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1、 工作间 2003.6目 录第一章 肺结核病的诊断21临床表现22 诊断3第二章 肺结核病的化学疗法（简称化疗）41化疗原则42化疗药物53化疗方案164用药方法175化疗护理176 化疗管理、管理评价、考核指标19第三章 肺结核病常见并发症、合并症的治疗201并发症的治疗202合并症21第四章 现代结核病控制策略21.第一章 肺结核病的诊断1临床表现1.1临床症状及体征 凡病人出现下列表现时，则应考虑有患肺结核的可能，应进一步进行X线检查或痰菌检查以确诊。但要注意约有20%的活动性肺结核病人并无症状或仅有轻微病症，后者常常是在身体健康检查时偶然发现。1）起病缓慢。发热，常常是午后低热。可伴盗
2、汗、乏力、食欲降低、体重减轻等全身中毒症状。重度病例或在病变进展时可出现高热。妇女可出现月经失调或闭经。当炎症波及胸膜时，可出现局部胸痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽加重。2）咳嗽、咳痰三周以上，可伴有咯血、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3）结核变态反应引起的过敏性表现，如结节性红斑、泡性结膜炎、结核风湿症等。4）结核菌素试验阳性对结核病诊断的意义一般意义不大。但对未接种卡介苗的儿童则提示己受结核菌感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。结核病的体征常不明显，往往查不到异常体征。病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊
3、音，听诊有时呼吸音减弱或可为支气管肺泡呼吸音。可在锁骨上下区肩胛间区于咳嗽后闻及湿罗音。当肺部病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓塌陷，肋间变窄，气管移位，叩诊变浊。1.2影像学检查： 1）X线检查：肺结核病灶好发于肺上叶尖后段、肺下叶的背段及后基底段。病变局限，也可多肺段发生。X线影像可为多形态表现，因各型不同可有浸润性病、纤维化病灶、干酪性病灶、空洞或钙化等征象。可有胸腔积液、胸膜增厚粘连。病变吸收慢，一个月内变化较小。 2）CT检查：在下列情况CT检查有补充性诊断价值：1) 发现胸内隐匿部位的病变；2) 早期发现肺内粟粒状阴影；3) 诊断困难的肿块、空洞、孤立结节、浸润性病灶的鉴别
4、；4) 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别淋巴结与肿瘤；5) 少量胸腔积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出；6) 囊肿和实体肿块的鉴别。 3） B超探查：对胸腔积液的检测具有独到的价值，积液表现为液性暗区，可明确积液的有无、量的多少。胸膜粘连肥厚的检查也有一定的意义。总之，B超探查是监测结核性胸膜炎的有效手段。 1.3 痰结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放的。检查方法有直接涂片法、集菌法、荧光显微镜检查、培养和动物接种。 涂片检查采用抗酸染色和荧光染色法。涂片检查只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分枝杆菌。由于我国非结核分枝杆菌发病较少，故检出
5、抗酸杆菌对诊断结核有重要意义。直接涂片法方法简单、快捷，作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查3次，可提高其检出率。 分离培养灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别，是结核病诊断的金标准。未进行抗结核治疗或仃药4872小时的肺结核病人可获得比较高的分离率。1.4血清抗结核抗体检查 血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性低，尚需进一步研究。2 诊断2.1结核病分型（1999年国家标准结核病分型）原发性肺结核（简写为）血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）其它肺外结核（简写为）2.2病变范围及空洞病变范
6、围按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病变记在横线以上；左侧病变记在横线以下。一侧无病变者以（-）表示。有空洞者在相应肺野加“0”号。2.3痰结核菌检查痰菌阳性或阴性分别以（+）或（-）表示。以涂、集、培分别代表涂片、集菌和培养。病人无痰或未查痰时要注明无疾或未查。2.4活动性及转归变。2.4.1进展期：新发现的活动性病变；病变较前增多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳转。凡具备上述一项者即为进展期。2.4.2好转期：病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌减少或转阴。凡具备上述一项者即为好转期。2,4.3稳定期：病变无活动性、空洞关闭、痰菌连续阴转（每月至少查痰一次），均达六个月以上。空洞
7、仍然存在，则痰菌连续阴转一年以上。2.5菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1）典型的肺结核临床症状及胸部X线表现；2) 抗结核治疗有效；3) 临床可排除其它非结核性肺部病变；4)PPD(5TU) 强阳性，血清抗结核抗体阳性；5) 痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；6) 肺外组织病理证实结核病变；7)BALF检出抗酸分.枝杆菌；8) 支气管或肺部组织病理证实结核病具备1_6中三项或7_8条中任何一项均可确诊。涂片镜检二次痰菌阳性。2)1次涂片阳性加1次培养阳性。3) 虽1次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。2.6诊
8、断要点2.6.1 涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人：1) 初诊肺结核病人，直接痰菌涂片镜检二次痰菌阳性。2)1次涂片阳性加1次培养阳性。3) 虽1次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。涂阴肺结核病人：1) 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检三次痰菌阴性。2)X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。3) 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状。4)5个单位的结核菌素(PPD) 试验阳性。5) 肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等) 经病理诊断为肺结核性病变。诊断涂阴肺结核以1_2为主要指征；3_5为参考指征。2.6.3 初治
9、：包括以下病人：1) 从未应用过或试用过抗结核药物治疗的病人。2) 因结核病应用抗结核药物治疗不足一个月（因其它疾病应用抗结核药物治疗除外）的病人。复治：因结核病应用抗结核药物治疗1个月的病人。2.7诊断公式按肺结核类型、病变范围、空洞部位、痰菌检查、活动及转归等项记录。 中举例：（未查）好转期 （-） 上0中涂（+）进展期 上 第二章 肺结核病的化学疗法（简称化疗）1化疗原则结核病的化疗原则包括：早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物及治疗方案个体化的原则。肺结核病灶正在进展期或好转期均属活动性肺结核，是化疗适应症。处在稳定期的病灶不需化疗。整个治疗方案分为强化期和巩固期两个阶段。多数患者
10、采用不住院治疗。不住院条件下要取得化疗的成功，关键在于：对肺结核病人实施有效的管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(DOTS，directly obscrred treatuient short-course) ，确保肺结核病人在全疗程中规律、联合、适量和不间断的实施规范的化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。早期用药 活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至空洞形成，病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，致病力强，传染性大，对抗结核药物极为敏感，。此时，抗结核药物可以发挥其杀菌或抑菌的最大作用。且此期病灶局部血运丰富，药物浓度高，也为药物作用的充分发挥创造了良好的条件。1.2
11、 联合用药 实验证明肺内干酪性病灶或空洞内组织中约有结核菌10万到10亿条。从未接触过抗结核药物的结核菌对药物的敏感性并不完全一致。大约每1万到10万条结核菌中有1条细菌因细胞基因突变对链霉素或异烟肼耐药。同时对两种药都耐药的约在100亿条结核菌中只有1条；同时耐三种药物的结核菌更少。由此可见，如果单用一种药物治疗，可以消灭绝大部分敏感菌，但会留下少量耐药菌继续繁殖，最后形成耐药菌优势生长。但若联用两种或两种以上的药物，则因耐药菌罕见效果自然要明显好于单一用药。1.3足量用药 用药剂量要足量用药。药量不足，组织内的药物浓度达不到有效制菌浓度，疗效不佳，且细菌易产生继发性耐药。滥用药物或药量过大
12、，非但造成浪费，且易产生毒副反应。1.4 规律用药 结核菌生长缓慢，有些只偶尔繁殖(B、C菌群) ，因此应使药物在体内保持长期有效的浓度，这就要严格按照化疗方案所订的给药剂量、次数、间隔用药，避免遗漏和中断。1.5 全程用药 规律全程用药，是化疗成功的关键。疗程不足，使治疗不彻底，增加复发率。坚持全程用药，一般可使痰菌阴转率达到95%以上，仃药后五年复发率低于2%，病死率显著降低。1.6 个体化用药 由于患者对抗结核药物的耐受性不同，肝肾功能情况不同，以及年龄的差异和存在耐多药结核患者，因此进行治疗时一定要遵从个体化用药的原则，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核菌的痰菌阴转率。1.7 肺结核住院
13、治疗的适应证据统计，大约有5%的肺结核病人需要住院治疗。目前公认的住院治疗的指征是：急诊病例、危重病人、疑难而难以得出明确诊断者、有严重合并症和需要实行外科手术治疗的病人。2化疗药物2.1 抗结核药物与结核菌2.1.1 病灶中不同生长速度的结核菌群与抗菌药物作用的关系 结核菌属分枝杆菌，含有类脂质、旦白质和多糖类。在人体内，类脂质能引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细浸润而形成结核结节；旦白质可引起过敏反应，中性粒细胞和大单核细胞浸润；多糖类能引起某些免疫反应（如凝集反应 等）。病灶中结核菌群常包括数种不同生速度的结核菌（如图）代谢旺盛不断繁殖的结核菌（A群）致病力强，传染性大，对抗结核药物敏感；
14、在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌(B群) 和偶然繁殖的结核菌(C群) 只对少数药物敏感，可为日后复发的根源；休眠菌(D群) 一般耐药，但逐渐被吞噬细胞所消灭。图 病灶中不同生长速度的结核菌群组成与抗结核药物作用示意图 慢_快 A(不断繁殖) INH、RFP、SM B(细胞内结核菌) PZA C(偶然繁殖) RFP D(休眠菌) 耐药2.1.2 抗结核菌药物的杀菌作用 血液中(包括巨噬细胞内) 药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC) 的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。INH和RFP在细胞内外都能达到此要求，称为全杀菌剂。SM和PZA也是杀菌剂，但SM在偏硷环境中才能发挥最大的杀
