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1、案例已经修改）案例考核社区获得性肺炎患者男，47岁，身高180cm，体重75kg，于4月7入院。主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。 现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛， 无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。发热最高至40.2C。， 在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退。每日夜间发热，第二日发热时间前移。 于社区门诊静脉注射“头孢”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制。4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦4.5g q12h、阿奇霉 素0.25 qd等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。患者自发病以来，
2、神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显 变化。既往史：既往体健，无结核等传染病接触史。 个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。 家族史：父母亲体健。否认家族遗传病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。查体： T 38C P 76次/分 R 18次/分 BP 108/52mmHg SPO 96%中年男性，急性病容，神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。 全身皮肤无黄染、无瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，苍白， 巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。颈软， 气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无
3、胸壁压痛。双肺呼吸 音低，未闻及干湿性啰音。心界不扩大，心率76次/分，律齐，S低钝，各瓣膜1 听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕 动波，肝脾肋下未及，无移动性浊音，麦氏点无压痛；脊柱四肢正常，无双下肢 浮肿，莫非氏征（），双侧巴氏征（）。辅助检查：4 月 4 日血常规：WBC13.72x109LN 83.5 % L 10.3%4月4日胸片：双肺纹理增多，右下肺炎不能排除，建议进一步检查。4月7日肺CT :右下肺炎。入院诊断：社区获得性肺炎出院诊断：社区获得性肺炎主要药物治疗方案：治疗药物给药频次用药时间阿奇霉素0.25g +5%葡萄糖注射液250mlivg
4、tt qd4.7-4.8三拗片2片po tid4.7-4.13氨溴索30mg+0.9%氯化钠注射液10mliv bid4.7-4.25氨溴索15mg+0.9%氯化钠注射液3ml高压雾化吸入bid4.7-4.14亚胺培南/西司他丁 0.5g +0.9%氯化钠注ivgtt q8h4.7-4.11射液100ml万古霉素1g+0.9%氯化钠注射液200mlivgtt q12h4.11-4.14利奈唑胺注射液0.6givgtt q12h4.14-4.17利奈唑胺片0.6gpo q12h4.17-4.20日最高体温入院后诊疗过程：4月7日（D1）主诉：乏力、发热，最高体温至38.8C。，咳嗽，痰量少，痰液
5、粘稠不易咳出，易出虚汗。查体：听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。 诊疗经过：给予亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素、清开灵、氨溴索治疗。4月8日（D2）主诉：虚弱，咳嗽较前频繁，咳痰，痰为黄色粘痰，量较前增多，体温仍高，最咼体温可达39C。查体：右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音低，右肺底可闻及少量湿啰音。辅助检查：血生化：ALT： 38U/LAST： 31 U/LESR：76mm/h CRP1：104mg/L冷凝集实验（支原体抗体） 1：40血常规 WBC：10.63x109/L, N% : 78.7%尿常规、大便常规无明显异常。痰涂片结果：鳞状上皮+白细胞+ G+球菌：土抗酸杆菌
6、：（）。诊疗经过：停阿奇霉素，余治疗同前。4月9日（D3）主诉：发热，体温最高至39C。，出虚汗多。咳痰量少，右侧卧位不适。查体：听诊呼吸音低，右肺底可闻及湿啰音，较前增多。辅助检查：细菌培养结果已回：草绿色链球菌，干燥奈瑟氏菌。镜下诊断：慢性炎症可能性大。纤支镜灌洗液涂片：G+ +诊疗经过：冰袋物理降温后体温下降。下午行纤支镜治疗，镜下可见支气管 壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分泌物，粘膜易出血，术中给予止血治疗，标 本送检。药物治疗方案未变，继续观察病情变化。4 月 11 日（D5）主诉：体温仍未能控制，昨日最高体温38.7C,发热时畏寒，寒战。咳痰较前增加，多为黄色粘痰。查体：双肺呼吸音
7、粗，右肺底可闻及大量湿啰音。辅助检查：纤支镜灌洗液细胞形态结果已回：片中见大量纤毛柱状上皮细胞，未查到癌细胞。纤支镜灌洗液细菌培养结果已回：未见细菌生长，未见真菌生长。血培养：5天未见细菌生长。诊疗经过 ：停用亚胺培南/西司他丁，加用万古霉素。4 月 13 日(D7)主诉：病情好转，体温逐渐降至正常范围，昨日最高体温36.7C。咳痰减少, 为黄白色粘痰，饮食睡眠好，二便正常。查体:T : 36.4C, BP:118/65mmHg，听诊呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿 啰音，较前减轻。诊疗经过：停三拗片，余治疗同前。4 月 14 日 (D8) 主诉：体温正常，精神好，咳嗽咳痰减轻。左耳部有鼓胀感。
8、查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺仍能闻及小水泡音。诊疗经过：简单测试患者左耳听力下降，停用万古霉素，改为利奈唑胺注射 液。停氨溴索雾化吸入治疗。4 月 17 日 (D11) 主诉：病情平稳，精神好，咳嗽、咳痰减少，未再发热，未出现耳部不适。 查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。辅助检查：血 RT: WBC 5.33x109L N 66.4 %血生化： ALT 36U/L AST 41 U/L CREA 102 umol/L BUN 4.6mmol/LESR 55mm/hCRP1：1.0mg/L诊疗经过：利奈唑胺改为口服。4 月 20 日(D14) 主诉：精神好，无发热，无咳嗽咳痰。查
9、体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音辅助检查：肺部 CT 示：右肺下叶炎症，较前好转。q12hx5 天。诊疗经过：今日出院，出院带药：利奈唑胺片 0.6g po问题：1. 本患者的哪些症状及检查结果支持社区获得性肺炎的诊断，本患者是否符合入院标准？答案要点： 本患者的感染为医院外罹患， 具有新近出现的咳嗽、咳痰及发热症状； WBC13.72X10SL ； 肺CT :右下肺炎性变。 患者入院前最高体温40.2C。，符合入院标准。以上答案要点答出 4 条为优秀，3 条为良好，2 条合格。2. 对于本患者来说，最常见的病原菌是什么？ 答案要点：本患者为青壮年，无基础疾病，需住院治疗，常见病原体有
10、 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等。以上答案要点答出 6条及以上为优，3-5条为良，1-2条为合格。3. 为何本患者门诊应用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素治疗不能控制感染？ 答案要点： 首先：联用的两种药物剂量都不够。哌拉西林他唑巴坦钠为时间依赖性抗菌药 物，治疗一般感染推荐剂量为3.375g q6h或4.5g q8h,本患者使用4.5g bid难 以达到很好是疗效；阿奇霉素治疗CAP推荐剂量为静脉0.5g，静脉滴注至少2 天后改为口服0.5g。本患者身材魁梧，0.25g的剂量偏小。 其次，本患者可能为耐药菌感染。我国肺炎链
11、球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，肺炎链球菌对青霉素的不敏感率也在 20%左右， 如果为高水平耐药，选择以上药物可能难以达到很好的治疗效果。以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。4. 如何对本患者进行痰标本的采集教育，什么样的痰涂片结果有意义？答案要点：采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。本患者入院前已经使用抗菌药物，应留取晨痰。嘱患者先行漱3次口，然后深咳嗽，将深部的痰咳出，留取 脓性痰送检。 合格标本： 鳞状上皮细胞10 个/低倍视野，多核白细胞25 个/低倍视野， 或二者比例1:2.5。以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。5
12、. 本患者留取血培养的时机？答案要点： 采血培养应该在使用抗生素之前进行； 但本患者在入院前已使用抗生素，所以如果本患者有间歇性寒战或发热则应在 寒战或体温高峰到来之前0.5小时采集血液进行培养； 若患者无发热规律应在寒战或发热后半小时后进行。 以上答案要点答出3条为优，2条为良，1条为合格6. 结合本患者的病程，请谈谈本患者最可能的病原菌是什么？为什么？ 答案要点： 本患者可能感染的病原菌为耐药革兰氏阳性菌；如极高水平耐药PRSP(MIC16 mg/L)或 MRSA 感染。 原因：患者先后使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素、亚胺培南西司他丁钠感染不能控制，以上几种药物能覆盖社区获得性肺炎的常见致
13、病菌，虽然亚胺培南西司他丁钠对高水平耐药PRSP (MIC2 mg/L)有效，但对极高水平耐药PRSP (MIC16 mg/L)或者为MRSA感染无效。以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为合格。7. 本患者使用万古霉素后药学监护点有哪些？答案要点： 过敏反应：红人综合征 滴速，1g万古霉素至少滴注2h，预防耳、肾毒性 每周复查肾功能：万古霉素的肾毒性 听力功能：万古霉素可致永久性或暂时性的耳毒性 每周复查血常规：万古霉素后可引起多种血细胞减少以上答案要点答出4条为优，2-3条为良，1条为合格8. 对于本患者是否应常规对其进行血药浓度监测？如果需要监测，应如何进行？ 答案要点：
14、 本患者为既往体健的中年男性，肾功能正常，没有合并其他肾毒性药物，不必要常规进行血药浓度监测。监测方法： 应在第4剂或第5剂给药前30min采血； 首次监测血药浓度时，宜同时进行峰、谷浓度监测，之后如需连续监测，可仅测谷浓度。 使谷浓度维持在10 20 mg/L。以上答案要点答出4条为优（必须有），2-3条为良（必须有），1条为合格。9. 本患者多次细菌培养菌没有得到阳性结果，从这个病例，我们得到哪些教训？ 临床药师以后如何做才能发挥作用？答案要点： 本患者临床诊断明确，但多次细菌培养均未检出致病菌，不能为临床用药提供明确的参考依据，细菌采集、运送及检验过程均可能存在不规范之处 药师应加强对患
15、者的采集标本前的教育， 加强对护理人员标本运送的教育，尽力争取在投用抗菌药之前收集相应部位临床标本，尽量避免标本被正常菌群污染，并及时送检。以上答案要点答出4条为优，3条为良，2条为合格。10. 本患者住院期间使用利奈唑胺，如何对其进行用药教育？ 答案要点： 利奈唑胺可能引起恶心、呕吐等胃肠道反应，如果发生请告知主管医生，如果 患者能够耐受，可以继续使用； 应用利奈唑胺可能致视力损害，所以用药期间如果出现视力损害的症状时，如 视敏度改变、色觉改变、视力模糊或视野缺损，应及时进行眼科检查。 利奈唑胺可能引起骨髓抑制（包括贫血、白细胞减少、各类血细胞减少和血小 板减少），所以用药期间应每周复查血常规：； 利奈唑胺片饭前饭后服用均可，服用利奈唑胺期间，应避免服高酪胺含量的食 物，如陈年乳酪、发酵或风干的肉类、泡菜、将有、生啤、红酒等。以上答案要点答出 4条为优，3 条为良，
