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1、泌尿外科常见手术记录PCNL 手术记录病人情况：右孤立肾结石 照影显示多个肾盏积水。术中顺序：1. 截石位，逆行插管2. 俯卧位，C臂机定位3选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5CM4. 穿刺，证明穿刺成功5. 置入斑马导丝，扩张6. 置入输尿管镜7. 观察各孔及通道，碎石8. 碎石结束，输尿管放入斑马导丝，置入双J管9. 再观察后，放肾造瘘管10. 留置尿管。结果：穿刺2-3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出，置入斑马导丝顺利。各个盏的结石被 碎掉，结石表面有脓苔。体会：1. C 臂机成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确评价
2、各个方 向，熟悉C臂机是重要的一步。2. 穿刺深浅要适度，开始时宁浅勿深。TVT 手术记录：腰麻后，患者取截石位，腹部和阴道分别消毒。放入F18F0LEY尿管入膀胱，注水10mL。在耻骨联合头端中线的外侧分别作两个长约 0.5到1.0cm的小切口。绷紧尿道旁边的阴道上皮，在尿道中段水平的阴道中线粘膜上作一 3.5的倒” T”型切口，用组织薄剪钝性加锐性解剖游离尿道阴道间组织至膀胱颈位置,4号 丝线荷包缝合膀胱浆膜层两次以托高膀胱颈。F18号尿管内放入撑开器（硬芯），以使TVT 的穿刺器和推进器进入耻骨后间隙时能使膀胱颈避开。 TVT 吊带固定于弧形穿刺器的末端 并且穿刺器的末端连于推进器。穿刺
3、器通过阴道的切口沿尿道两旁放入后通过盆内筋膜穿入 耻骨后间隙。小心保证穿刺器紧贴耻骨后缘，然后通过腹直肌前鞘从耻骨上的皮肤切口穿出。 同法完成另外一侧的操作。当推进器还在原位时，退出尿管，放入膀胱镜观察以确定穿刺时 没有损伤膀胱。排除了膀胱损伤后，穿刺器的剩余部分退出切口，将TVT吊带的一端同时 带过。然后再次放入尿管，用止血钳固定吊带。用剪刀剪断连接穿刺器的吊带部分，注意不 要移动塑料鞘。将长的组织剪置于阴道切口处的尿道和吊带之间，以使将吊带腹壁端向上牵 拉时能保留一个空间。轻轻向上牵拉吊带以使其刚好包绕剪刀。移去剪刀，去掉吊带外层的 塑料鞘，吊带的腹壁端紧贴皮肤表面剪断。阴道壁用可吸收缝线
4、连续锁边缝合以止血，皮肤 切口用一个创可贴贴住。尿道内插入F18号尿管。阴道内塞入一块碘伏纱条。术毕。术前测定尿道长度为4.0cm,Q-TIP试验（ + ）,麻醉满意，术程顺利，出血约40ml,术 后安返病房，术后处理见医嘱。膀胱癌根治+回肠代膀胱术手术记录1. 全麻成功后,病人取平卧位，拔除尿管,常规消毒铺巾2取耻骨联合上正中切口长约1 5cm,切开皮肤，浅筋膜，白线腹膜外脂肪，腹膜，入腹，洗手.3. 探查:肝脏,腹膜后,肠系膜根部,盆壁无结节.打开后腹膜,显露双侧输尿管,发现左侧输尿管明 显扩张，直径约3.0 cm,管壁变薄，内充满浅褐色尿液，膀胱与子宫及左侧髂血管有粘连.术中诊 断，拟行
5、膀胱癌根治+回肠代膀胱术4距离膀胱4 cm，找断双侧输尿管远端结扎+缝扎，近端插入细尿管,固定后接手套切断子宫 阔韧带，圆韧带，主韧带.缝扎+结扎后切断子宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间 剥离.剥离到膀胱颈部以下，切断尿道，切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠线缝合 闭全阴道残端，间断全层缝合+浆膜层包埋.5距回肓部约15cm，切取一段长约15-20 cm的带蒂回肠肠绊断端血运佳闭合原肠管远近端: 后壁，间断全层+间断浆肌层缝合，前壁，间断内翻+间断浆肌层缝合吻合口约3 cm，吻合完毕后 检查吻合口无张力，通畅闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.提起肠
6、绊及双侧输尿管近端，行端端吻合:肠线连续全层缝合，吻合口通畅，无张力吻合完毕后，将尿管 从肠绊中引出，于麦氏点做一长约3 cm的椭圆形切口，切除皮下脂肪，切开腹外斜肌腱膜，腹直 肌腹膜，经由腹壁开口将肠绊引出4-6 cm，将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造痿口高于皮肤 2 cm.血运佳.肠绊无张力及扭转.6严格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML，浸泡腹腔15分钟清点器械纱布无误后，于肠绊内置胶管 一条，于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出层逐缝合.7.术中麻醉满意,手术经过顺利，术中出血600 ml，未输血，尿量500m 1，术毕标本送病理，病人安 返病房.膀胱癌根治+回肠代膀胱手术记录手
7、术程序：皮肤灭菌：1%, 0.5%活力碘切口： 下腹部正中切口（绕脐） 发现病理：膀胱与周围分解尚清，腹膜后，膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见其内有 多处肿瘤，较大者约3cmX3cmX3cm,菜花状，小者约0.2cmX 0.2cmX 0.2cmo膀胱腔内 可见少许坏死组织及血凝块。处理步骤：1. 常规消毒铺无菌巾，取上述切口。 2依次切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙3. 向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺，切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。4. 分理出前列腺尖部，自其下穿过尿管，并于该处剪断之5. 掀起前列腺尖部，向上分离之。6. 打开腹膜，进入腹腔，
8、与腹膜返折处（附着于膀胱前壁处）细心分离膀胱前壁及顶部， 底部。7. 找到双侧输尿管，尽可能向远端分离，保证足够长度后，剪断并结扎远端，近端插入 8 号尿管。8. 分离膀胱底，精囊，双侧输尿管（剪断并结扎），将膀胱，前列腺，精囊切除（含输精管 残端及输尿管残端）9. 检查回盲肠及升结肠，未见明显异常。10截取回盲肠及升结肠各约15cm，带血管蒂。11将回肠远端与升结肠近端行端端吻合（全层浆肌层缝合）12分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净，并用无水乙醇灌注约 15 分钟后再次冲洗截取肠段。13用30 肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱（贮尿囊），并于浆肌层缝合加固。 14将结肠
9、带去带化处理。15. 将双侧输尿管断端与贮尿囊（结肠壁）吻合，留置3mm输尿管支架管各一根，并行抗 返流处理。16. 于升结肠最低处剪开一小口，与尿道断端吻合（4点法， 10合成线），之前插入尿管， 注水充盈气囊，稍用力向外牵引。17. 检查回盲肠升结肠血管蒂，张力不明显，血管搏动良好。18. 腹膜化，尽可能将膀胱置于腹膜外。19. 于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根，甲硝唑冲洗腹腔，吸净后，注入透明质酸钠 2 支。20. 于耻骨后检查，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意，肠管吻合处通畅。逐 层关闭腹部切口。伤口引流： 双侧输尿管支架管各一根。 尿管一根。 耻骨后、腹腔内血浆管各一根，伤
10、口缝合： 7 号丝线缝合腹膜，腹直肌前鞘1 号丝线缝合皮肤经过情形： 手术经过顺利手术后诊断： 膀胱多发癌耻骨上膀胱切开取石术1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾2取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜，白线，腹膜外脂肪，向上推开腹膜返折，充分显 露膀胱壁.3于膀胱壁切开一长约2CM切口，膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰黄色，表面光滑，完整于膀 胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.4术中诊断:膀胱结石将结石全部取出盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱，1号 丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层.5严格止血，冲洗创面,清点器械纱布无误后，于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压
11、球 逐层缝合.6.术中麻醉满意,手术经过顺利，术中出血少量,未输血，尿量50ml,术毕病人安返病房.手术名称：腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术1全麻成功后，病人取平卧位，向左侧倾斜30度，常规消毒铺巾.2于脐下做一长约lcm切口，切开皮肤，浅筋膜，刺入气腹针，证实在腹腔后，人工气腹.置 入穿刺器后放入腹腔镜.分别于剑突下和腋前线下做1cm和0.5cm切口，分别置入穿刺器.3.将结肠拉向内侧，沿结肠旁沟寻找囊肿.术中见右肾有一巨大囊肿，约8.0X9.0X11.0cm3 大小，壁薄，内充满淡黄色澄清液体.打开后腹膜，充分游离囊肿后，切开囊壁，吸净囊内 容物.检查囊肿未与肾盂相通.将大部分囊壁切除.5.
12、严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,排出腹腔内气体，出穿刺器缝合.6. 术中麻醉满意,手术经过顺利，术中出血少量,未输血，尿量180m 1,术毕标本送病理，病人安返 病房.腹腔镜左肾上腺切除术手术中所见：左肾上腺有一大小约4*5cm的实性包块，质软，红褐色，与周围组织粘连不明显. 手术过程:1 全麻后右侧卧位，腰部抬高20度，常规消毒铺巾.2. 在脐上2cm处切开皮肤约1cm, Veress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg）,进10mmTrocar 及腹腔镜，监视下分别于左腋前线平脐、左肋缘下平腋前线、左肋缘下腋后线处穿刺置12mm、5mm、5mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器
13、械。（穿刺部位如图所示）3. 用超声刀离断脾结肠韧带，分离棒略抬起脾脏后，切开脾后的后腹膜.4. 超声刀剪开肾周筋膜，沿左肾表面分离至肾门，暴露左肾静脉，沿左肾静脉上沿找到左肾上 腺中央静脉，游离后用3各钛夹夹闭，切断，近心端保留2各钛夹.5. 自肿瘤及左肾上腺边沿游离肿瘤及肾上腺，边游离边夹闭并离断肾上腺上、中、下动脉.6检查肾上腺腺窝，彻底止血扩大置超声刀的切口至4cm左右，用特制袋将标本从扩大的切口 中取出.。7 放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕，手术顺利，术中 出血约80m 1,未输血，标本送病理检查，患者安返病房。睾丸扭转手术记录手术步骤和经过：1. 麻
14、醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。2. 取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。分层切开阴囊皮肤，肉膜层。3. 止血钳提起睾丸三层鞘膜，切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约 0.7 厘米，有蒂。暗红色，水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270 度。右侧睾丸稍水 肿，色暗红。4. 切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。5. 复位睾丸精索， 5 分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸。以4号丝线于睾 丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1 针。6. 彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴 囊切口纱布
15、加压包扎。术毕。手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。2 术后右侧睾丸位置满意。手术名称：精索静脉曲张高位结扎术 在进行手术前 ,应检查精索静脉曲张是否为腹膜后新生物压迫引起的 ,特别是右侧,并了解侧 支循环情况.若同时有精索外静脉回流障碍,则不能单纯结扎精索内静脉,而应行曲张静脉切 除.精索静脉于阴囊内呈丛状,在腹股沟管内逐渐汇合,至内环处合成2-3 支精索内静脉,入内环至 腹膜后,便成 1-2 支.故精索内静脉结扎术,常在腹股沟管内,或腹膜后进行.手术步骤:1.腹股沟管内精索内静脉高位结扎术:腹股沟斜切,起自内环,长约 4 厘米.逐层切开,显露精索, 于内环处游离出曲张的静脉.切除一段,分别结扎.再将断端结扎在一起,埋于腹内斜肌,腹横肌 游离缘的深面,以缩短精索.间断缝合提睾肌膜后,逐层缝合切口.2. 腹膜后精索内静脉高位结扎术:以内环为止点作长约 4-5 厘米的腹股沟斜切,切开腹外斜肌 腱膜.钝性分开腹内斜肌和腹横肌.将腹膜向内上方推开,在内环稍上方的腹膜后脂肪中即可 找到精索内静脉,经常只有1-2 支,将其游离,并切断,结扎,然后逐层缝合切口.注意事项:腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方法是,先找出有搏动的精索动脉,和较 硬的输精管,余下的血管均为精索内静脉,可一并结扎.不要首先挤捏
