《医院核心制度知识讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院核心制度知识讲解（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、文件编码：YLGL-ZD-0131-01类别：院级版次：01制定日期：2010.05文件名称：医疗质量管理制度修订日期：常州市第一人民医院医疗质量管理制度一、坚持把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中二、建立健全质量保证体系，建立院、科两级质量管理组织，配备专（兼）职人员负责医疗质量管理工作。三、院、科两级质量管理组织根据医院分级管理标准要求和医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。五、加强对全体人员进行质量管理教育，强化质量意识，积极组织医务人员参与质量管理活动。六、院、科两级质量管理组
2、织定期组织活动。科室质量管理小组每月进行一次自查，院质量管理委员会每季一次医疗质量全面检查分析，并做好相应的工作记录。定期总结、报告、反馈。七、实行医疗质量管理责任制，建立健全检查、考评制度，做到逐级负责，责任落实，层层把关。八、质量检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入院、科两级考核。文件编码：YLGL-LC-0034-02类别：院级版次：02制定日期：2011.07文件名称：医疗管理制度的规范管理流程修订日期：2013.01常州市第一人民医院医疗管理制度的规范管理流程为健全医疗质量管理的规章制度，明确规章制度的形成、制定流程，特制定本规定。由医院医疗质量与安全管理委员会（以下简称“委员会”）统
3、筹负责医疗质量管理规章制度的编制、整理以及执行监控。一、提出需求（一）相关部门或人员提出编制需求，委员会收集制度建议，并了解与制度有关的人员和部门的意见和建议，确保制度制定有效、可行。（二）委员会确认需求后，指定相应职能部门或人员进行编制。二、起草制度草案（一）相关部门或人员编制制度的草案或提纲，起草过程必须时刻保持与相关部门和人员的联系，倾听他们对规章制度所涉及内容的想法。（二）制度起草需要参考医院已有的相关规章制度，确保起草制度同以往相关规章制度的有效衔接。（三）制度起草应参考国家卫生法律法规，避免违背相应法律法规。三、讨论审核（一）委员会组织讨论会议，对初步拟定的制度条款进行讨论和完善。
4、（二）讨论会议要求要有涉及拟定制度的相关业务部门人员参加。（三）会议讨论审核的主要内容包括：1. 制度草案是否与法律、法规和医院其他制度相抵触；2. 制度草案是否符合医院战略发展、组织架构和运营情况的实际需要；3. 制度草案条文结构是否合理、用语是否准确；4. 征询意见是否全面，重大分歧意见是否协调一致。5. 委员会对参会人员的意见和建议进行汇总，在此基础上，对制度条文进行完善，确定制度最终稿。四、审批与发布（一）委员会将制度最终稿上报分管院长进行审批，通过后签字生效；认为有待改进之处的，填写意见，交委员会进行修改完善，直到审核通过为止。（二）制度审批通过后，由院办起草发布通知，以“文件”形式
5、发布制度。五、修订（一）委员会定期对已发布的制度进行修改完善。制度有下列情形之一的，需要修订：1. 基于政策或者医院实际需要，有必要增减内容的；2. 因有关法律、行政法规的修正或者废止而应作相应修改的；3. 规定的分管部门或者执行部门发生变更的；4. 同一事项在两个以上规章中规定且不一致的；5. 其他需要修改的情形。（二）制度在正式实施之后，各科室仍然可以根据实际情况提出修订意见，委员会应根据实际情况安排修订。修订后的制度审批与发布应与制度编制时相同。六、废止（一）规章制度有下列情形之一的，应当予以废止：1. 规定的事项已经执行完毕，或者因形势变更，不必继续施行的；2. 因有关法律、行政法规已
6、经废止或者修正的；3. 同一事项已由新规章制度规定，并发布施行的。（二）应当由委员会提出报告，经分管院长审查批准后，予以废止。十四项医疗核心制度目录1、首诊负责制度2、危重患者抢救制度3、三级医师查房制度4、会诊制度5、疑难病例讨论制度6、术前病例讨论制度7、死亡病例讨论制度8、病历管理制度9、分级护理制度10、查对制度11、医生值班与交接班制度12、手术分级管理制度13、技术准入制度14、临床用血审核制度文件编码：YLGL-ZD-0119-01类别：院级版次：01制定日期：2012.01文件名称：首诊负责制度修订日期：常州市第一人民医院首诊负责制度一、第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科
7、室。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、收治、转科和转院等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。三、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。四、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，将患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。五、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生，组织相关科室会诊或报告医院医务处组织院内会
8、诊。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。六、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。文件编码：YLGL-ZD-0120-01类别：院级版次：01制定日期：2012.01文件名称：危重患者抢救制度修订日期：常州市第一人民医院危重患者抢救制度一、各临床科室应设抢救室或监护室，抢救药品、设备定点放置，专人保管，定期检查，保持完备；急救室或监护室内应有常见危重急症的抢救技术规范；医务人员应熟练掌握抢救技术和仪器设备的应用。二、危
9、重患者的抢救工作由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊患者、重大抢救事件或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救。三、主管医师应口头（抢救时）及书面告知病（重）危并签字。四、在抢救危重症时，必须全力以赴，分秒必争，严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。五、参加抢救工作的医护人员要密切配合，护理人员应在护士长领导下执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化情况报告主持抢救者。口头医嘱要求准确、清
10、楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，防止发生差错事故。六、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，并床边交接班。所用药品的空药瓶经二人核对后方可弃去。七、在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。八、根据患者病情及时与患者家属（或单位人员）进行沟通，解释病情及预后，以期取得家属或单位的配合。九、各种抢救物品、器械使用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。十、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总
11、务后勤科室应保证水、电、气等供应。文件编码：YLGL-ZD-0121-01类别：院级版次：01制定日期：2012.01文件名称：三级医师查房制度修订日期：常州市第一人民医院三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、新入院患者，住院医师应在患者入院8小时内再次查看患者；主治医师应在24小时内查看患者，并提出处理意见；主任医师（或副主任医师）应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗提出指导意见。三、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请主治医师、科主任、主任医师及时检查患者。四、科主任（主任医
12、师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。六、查房内容：（一）科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊
13、检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展听取医师、护士对医疗、护理的意见。（二）主治医师每日查房一次。对所管患者进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；决定患者出院和转科。（三）住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者；主动向
14、上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开具次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。文件编码：YLGL-ZD-0122-01类别：院级版次：01制定日期：2012.01文件名称：疑难病例讨论制度修订日期：常州市第一人民医院疑难病例讨论制度一、凡遇确诊困难或疗效不佳的病例，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持召开疑难病例讨论，科室人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，
15、并做好记录。二、记录内容包括：讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称；病情简介，诊治难点；参加讨论者发言纪要（分列）；主持人总结意见。三、记录者签名，主持人审签。文件编码：YLGL-ZD-0123-01类别：院级版次：01制定日期：2012.01文件名称：术前病例讨论制度修订日期：常州市第一人民医院术前病例讨论制度一、对一类、二类、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论由科主任主持，科内各级医师都应参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：术前诊断、手术指征、手术方案、手术可能发生的意外、并发症及其预防措施、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、术后注意事项、护理要求等，并检查术前准备情况。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前12天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。五、记录内容包括：讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施;参加讨论者发言纪要（分列）；主持人总结意见。六、记
