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1、胆道造影在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用价值 作者：钱之秋 支福祥 张梅耕 肖磊 苗金照 【关键词】 胆道造影急性胆囊炎腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊切除术( laparoscopiccholecystectomy, LC) 与传统的胆囊切除术( opencholecystectomy,OC)相比,具有创伤轻,痛苦小,住院时间短等优点, 因此，逐渐成为治疗单纯性胆囊炎的首选术式。本院外科自2002至2005年对78例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术，同时应用术中胆道造影技术（intraoperative cholangiography，IOC），有效地提高了手术质量，减少胆管损伤的发生，现报告如下。
2、1 资料与方法1.1 一般资料78例患者中男31例，女47例；年龄1776 岁。均符合急性胆囊炎诊断标准:右上腹疼痛及压痛,畏寒发热和白细胞升高或中性粒细胞升高,B 超示胆囊壁增厚> 3 mm ,双边征( + ) ,胆囊腔内有结石声影。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。发病时间< 72 h 60 例, > 72 h 18 例。其中伴有胆红素及肝功能酶学指标异常18例, 伴胆总管轻度扩张( 胆总管直径12 mm) 8 例, 黄疸与胆管扩张并存5例,既往胰腺炎史5 例,术前B超均提示急性胆囊炎合并胆囊结石,肝内胆管及胆总管未见明显结石。1.2 操作方法全麻成功后,常规四孔法LC
3、 术,先解剖分离Carlot 三角,显露胆囊管,于胆囊颈与胆囊管交界部钛夹夹闭,近钛夹胆囊管上剪一小口,见有胆汁流出,经剑突下10 mm 孔用胆道造影钳将适当口径的输尿管导管插入胆囊管,导管插入前用生理盐水将导管内空气排净,用造影钳将造影管和胆囊管妥善固定,推注生理盐水,以推注无明显阻力、不漏生理盐水为宜,驱尽气泡后,即缓慢推注11 稀释的60 %复方泛影葡胺。术中造影用可移动的C臂机,如造影未发现胆总管结石,即拔除造影管,钳闭胆囊管,并离断之,再处理胆囊血管,剥离胆囊床,完成胆囊切除。2 结果 78例患者中插管成功74例。本组经IOC，发现胆总管结石6 例,其中4例中转开腹经胆总管切开取石，
4、T管引流，2例腹腔镜下切开取石，T管引流。4例在插管检查中发现有胆囊管结石,1例因结石嵌顿故未行IOC ,3 例用分离钳将结石由胆囊管内挤出,后再经胆囊管插管行胆道造影,均未见胆囊管近端及胆道残留结石。Mirrizi综合征1例，予中转开腹，修补肝总管瘘口，胆道探查，T管引流，切除胆囊。胆道结构变异2 例,1 例胆囊管高位汇入右肝管,1 例胆囊管较短且伴于胆总管后方汇人,胆总管较细，术中曾误认胆总管为胆囊管。胆道损伤1例，中转开腹修补。从插管至造影结束平均(15. 3 2. 6)min。患者均于术后门诊复查,恢复良好,未发现LC 及IOC 的并发症。3 讨论 对于腹腔镜胆囊切除术患者术中胆道造影
5、是否被列为常规存有争议1，但急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术时常规应用术中胆道造影技术有以下优点：（1）明确胆道结构，发现胆道变异及损伤。术中胆道造影可以清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的关系, 了解胆囊管的长度, 有的放矢地进行分离解剖, 在一定程度上减少了肝外胆管损伤的发生2。同时，胆道造影可发现胆道变异及损伤,避免正常胆管的误伤。本组有2例胆道变异，1例胆囊管高位汇入右肝管,另1 例胆囊管较短且伴于胆总管后方汇人,胆总管较细，术中曾误认胆总管为胆囊管。2例均通过胆道造影及时发现，避免严重后果的发生。本组1例由于胆囊三角区粘连严重,分离胆囊管时损伤胆总管,经IOC发现,及时中转开腹，行胆管修
6、补，术后恢复良好。（2）可清晰显示胆道病变的性质、部位、大小、数量,胆道扩张或狭窄的程度，及时发现被其它影像学检查遗漏的胆道病变,为手术方式提供依据。急性胆囊炎患者常在急性发作的数小时或数天内继发胆道结石，而术前B超检查由于在急性发作期胆囊与周围组织广泛粘连时，超声检查不能穿透气体或厚层脂肪组织，其检查结果常会受到不同程度影响，对胆总管结石作出阴性诊断。据报道，术前B超对胆道结石的诊断准确率为80%,而术中胆道造影可达93% 98%3，4,明显高于B超。本组通过IOC发现胆总管结石6 例、胆囊管结石4例、Mirrizi综合征1例，均得到合理治疗。同时，术中胆道造影可清晰显示胆道结石的数目、大小
7、、位置，从而指导胆道术式的选择,提高了胆道结石手术的质量。而取石后再造影又可确诊结石是否取净。（3）术中胆道造影可避免一些不必要的胆总管探查, 减少手术创伤。文献报道具有胆总管相对探查指征者未行术中胆道造影而直接切开胆总管探查者,阴性率达2 /3以上5 。而急性胆囊炎患者由于局部炎症、粘连，较多伴有肝酶异常、隐性黄疸、胆总管轻度增宽等探查指征，术中胆道造影可避免不必要的胆总管探查。本组资料说明多数胆总管轻度扩张多为代偿性扩张，而黄疸、肝酶异常也多为继发性改变，而术中胆道造影技术的使用恰可避免这样的阴性探查, 减少手术创伤, 从而降低手术并发症发生率, 缩短患者住院时间,降低住院费用。【参考文献
8、】 1 Snow ll , Weinstein LS , Hannon JK. Evaluation of operative cholangiography in 2043 patiens undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endoscope , 2001 , 15(1) ：1420.2 蔡秀军,王先法,洪德飞,等. 术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值. 中华外科杂志,1999 ,37（7）：427428.3 石兴耀,刘朝晖,陆林兴. 术中经胆囊管胆道造影的应用价值.上海第二医科大学学报, 2001, 21 (2) ：182183.4 Patino JF, Quintero GA. Asymp tomiatic cholelithiasis revisited.World J Surg , 1998, 22 (11) ： 11191124.5 呼延青,白铁成,丁浩. 术中胆道造影在单纯胆囊结石手术治疗中的应用. 中国普通外科杂志, 2001, 10 (1) ： 5557. / 文档可自由编辑打印
