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1、处方点评制度及实施细则、总则1、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药， 保障医疗安全，根据执业医师法、处方管理办法、医院处 方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章及结合我院的 实际情况，制定本制度。2、处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的 规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药 途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现 存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理 应用的过程。3、实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的 重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、组织管理1、根据我院实际情况，处
2、方点评工作在医院药事管理委员会 领导下，分管院长负责，医务科、药剂科、各临床科主任参加的 处方点评领导小组2、处方点评领导小组成员职责：审定处方点评结果，研究解决存在的问题和隐患，向医务科 提出建议限制或停止处方权的医师名单和理由，药剂科依据处 方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、药品说明书等，按 处方点评要求的内容，对经药剂科抽查出的明显的“问题处方”（包 括住院医嘱）进行点评，发现不合理用药处方（医嘱），提出合理 化建议；汇总药剂科的处方点评结果，向医务科写出书面报告。3、处方点评领导小组成员，负责处方点评的具体工作。三、处方点评的实施1、根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实
3、际 情况，由处方点评工作组确定每个月抽查一天门诊处方，根据本 办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方 分析和评价，2、处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处 方，并按照处方点评工作表（附件1）对门急诊处方进行点评; 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综 合点评。3、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国 家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、 辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围 手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。4、处方点评工作
4、应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、 准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。5、处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和临床药学科。6、如果临床对评价结果存在异议，由处方点评小组组织相关 人员进行复议，并将复议结果及时通知临床。四、处方点评的结果1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字 迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致 的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核
5、、调 配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者 单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚 的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10 ）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超 过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需
6、要适当延长处方用 量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性 药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物 处方的；（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。4、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的
7、。5、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同 药物的。五、点评结果的应用与持续改进1、医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，根据处 方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在 的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医 院药事管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采 取措施，防止损害发生。2、医院药事管理委员会应当根据医务科提交的质量改进建 议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施， 并责成相关科室落
8、实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患 者用药安全。3、处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年 度考核指标。4、对查处虚假小处方的医生进行处理，每张虚假小处方扣除 10元。六、监督管理1、处方点评结果每月在科主任会议上进行公示；2、对明显存在不合理、不规范用药的医师发放整改通知书并 进行警示谈话；3、对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施； 对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理; 一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医 师定期考核不合格。4、不按规定开具处方，造成严重后果；不按规定使用药品， 造成严重后果；开具处方牟取私利，应当按照相关
9、法律、法规、 规章给予相应处罚。5、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对 不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施； 对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。处方点评工作表注：1. 有=1无=0;结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每
10、张处方金额=K/处方总数。0：合理处方总数？：合理处方百分率：O/处方总数2. 存在问题代码(1) 不规范处方：1- 1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以 辨认的；1- 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1- 3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核 对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值 班调剂未执行双签名规定）；1- 4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用
11、法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原 因和再次签名的；1-10 .开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日 用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注 明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等 特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 的；1- 15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或 未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方：2- 1.适应证不适宜的；2- 2.遴选的药品不适宜的；2- 3 .药品剂型或给药途径不适宜的；2- 4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2- 9 .其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3- 1.无适应证用药；3- 2 .无正当理由开具高价药的；3- 3 .无正当理由超说明书用药的；3- 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物 的。
