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1、跟腱断裂临床路径一、跟腱断裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为跟腱断裂（ICD-10 ：S86.0）行跟腱断裂修补术（ICD-9-CM-3: 83.88001 ）。（二）诊断依据。根据足踝外科 （人民卫生出版社，2006），外科学（下册）（ 8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史，多为踝关节极度背伸时再突发蹬地发力。2.体检有明确体征：局部疼痛肿胀， 提锺不能 ,Thompson试验阳性。3.辅助检查：彩超或MRI 提示跟腱连续性中断。（三）治疗方案的选择及依据。根据足踝外科学 （人民卫生出版社， 2006），外科学（下册）（ 8 年制和 7 年制教
2、材临床医学专用，人民卫生出版社）1.第一诊断必须符合ICD10 ：S86.0 跟腱断裂疾病编码。2.无严重的合并症。3.术前生活质量及活动水平较好。4.征得患者及家属的同意。（四）标准住院日16。（五）进入路径标准。1. 第一诊断为跟腱断裂（ ICD-10 ： S86.0）行跟腱断裂修补术（ ICD-9-CM-3: 83.88001 ）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 3 天。1.必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规;（ 2）肝肾功能、电解质；（ 3）凝血功能、炎症指标 ;（ 4）感染性疾
3、病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 5）踝关节正侧位片；（ 6）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（ 1）必要时行下肢深静脉超声检查、跟腱MRI ；（ 2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者） ；（ 3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则 （国卫办医发 201543 号）执行，常规预防使用第一代或第二代头孢菌素，预防用药时间一般不超过 24h。（八）手术日为入院第4 天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：跟腱断裂修补术3.手术内植物：跟腱止点及近止点部分断裂部分患者需要选择
4、植入骨锚钉。4.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复 12-14 天1.必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位X 线片。2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D- 二聚体、双下肢深静脉彩超或CTA 。3.术后处理：（ 1）抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （国卫办医发 201543 号）执行；（ 2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南 ；（ 3）术后镇痛： 参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ；（ 4）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或
5、可在门诊处理的伤口情况） ，无皮瓣坏死。3.术后 X 线片证实内固定物位置满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。（十二）参考费用标准：7000 元（内外固定材料除外） 。二、跟腱断裂临床路径表单适用对象： 第一诊断 为跟腱断裂（ ICD-10 ： S86.0 ）行跟腱断裂修补术（ ICD-9-CM-3: 83.88001）
6、。患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日 标准住院日：16 天时间住院第 1-2 天（检查）询问病史及体格检查主完成病历书写要开化验单及检查申请单诊主管医师查房疗初步确定治疗方案工作长期医嘱：骨科二级护理普食测血压临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规重常规生化全套检查点凝血功能、血型医乙肝两对半、 Anti-HIV 、 HCV、 RPR嘱 ESR、 CRP心电图、胸片正位片踝关节 MRI必要时双下肢静脉彩超、心彩超、肺功能、 ASO、 RF、动脉血气分析、住院第 3 天（术前日）上级医师查房术前准备、手术部位标识围手术期评估术前讨论，确定手术方案根据病情需要，完
7、成相关科室会诊住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书长期医嘱：止痛药临时医嘱：明日全麻或腰麻下拟行跟腱断裂修补术术前 12 小时禁食 8 小时禁水术前灌肠、备皮、导尿血交叉st !备血术前镇静药物（酌情）备术前及术中抗生素请麻醉科会诊 其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）术前患者准备入院护理评估（Barthel日常生活能术前物品准备力指数评定、 住院患者跌倒 /坠床危险因术前心理护理素评估）术前健康宣教观察患肢制动, 末梢血运情况夜间巡视 告知相关检查、化验目的及注意事项，指导并协助患者完成相关检
8、查及各项检验标本的采集病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第 4 天（手术日）住院 5-15 天( 术后第 1-11 日 )术前留置尿管上级医师查房手术住院医师完成病程书写主术者完成手术记录观察引流管引流情况要住院医师完成术后病程注意生命体征及患肢活动诊上级医师查房观察切口情况疗观察生命体征和患肢活动视病情复查血常规、电解质及白蛋白工向患者及家属交代病情及术视引流管引流情况予以拔除及切口换作后注意事项药视情况调整止痛药物等复查术后片子指导下步康复锻炼住院 16天（出院）口切拆线上级医师查房， 明确是否出院住院医生完成出院小结、病历首页等向患者及家属交
9、代出院后注意事项： 抗凝和功能锻炼长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理（含优质）禁食吸氧持续心电监护、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测引流管引流记量持续导尿计量，重镇痛药物点临时医嘱：医 血常规、电解质、白蛋白嘱预防性应用抗菌药补液、必要时输血其他特殊医嘱 观察患者情况主要 术后心理与生活护理护理 指导功能锻炼工作做好各种管道护理夜间巡视长期医嘱：骨科 I 级护理普食（糖尿病或低盐低脂饮食）吸氧、心电监护止疼、制酸、营养支持引流管引流计量导尿记量抗凝药物治疗术后第2 天开始视病情停一级护理改二级护理停引流管引流计量停记尿量停吸氧停心电监护临时医嘱：血常规、白蛋白、电解质拔引流管拔除尿管切口换药复查踝关节正侧位片、血常规、电解质（酌情）、 ESR、 CRP观察患者情况术后心理与生活护理指导并监督患者活动观察并记录引流情况（必要时） 患者安全管理临时医嘱：切口拆线切口换药通知出院出院医嘱出院带药定期复诊血常规、 电解质（酌情）、ESR、 CRP指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录护士签名医师签名 完善各项术前准备与手术室详细交接 进行术后患者交接 饮食、卧位指导协助患者床上早期活动患者安全管理无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：1.1.1.2.2.2.
