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1、盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料年月日盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料目录序号主要内容贞他1现场验收材料目录及现场验收申请报告1-22药品经营许可证申请审查表3-43企业名称预先核准证明文件复印件及企业基本情况5-64营业场所平间布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件7-95药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件、营业员聘用劳动合同书（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料）10-126企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录13-147企业从业人员健康体检证明复印件158行政许可（行政确认）材料真实性保证声明16现场验
2、收申请报告奈曼旗食品药品监督管理局我店已基本完成了筹建工作，并对照通辽市药品零售企业现场验收标准（试行）进行了自查。本店经营面积60平方米。经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。本店配置工作人员3人，其中执业药师1名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。根据自查结果，本店已基本达到通辽市市药品零售企业现场验收标准（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。申请人：年月日药品经
3、营许可证申请审查表拟办企业名称：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请人：周海波填报日期：年月日受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房注册地址盐城巾亭湖区盐东镇东南村小街丰阳路121号经营囿枳60平
4、方米经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、中药饮片经营方式零售仓库地址仓库间积法定代表人周海波技术职称中药师企业负责人周海波技术职称中药师质量负责人周风刚技术职称中药师质量管理部门负责人周风刚从事药品质量管理工作年限5年执业药师/中药师联系人周风刚电话技术职称邮政编码224050人职工从事质量药学技术人员数员情况总数管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士营业员3人1人2人1人设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）温湿度计1根空调1台电脑2台鼠夹2把灭火器1只配备总量1台购进记录用1台入库验收用1台销售记录用1台出库复核用1台盐城市亭湖区盐东镇杏林堂
5、大药房企业名称预先核准复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所平面布置图盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房房屋产权证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房租房协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房药学技术人员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量负责人在职在岗证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量管理文件目录企业药品经营质量管理目录一、管理职责1、药店负责人职责；（职责-101）12、质量负责人（质量管理员）职责；（职责-102）23、药品验收员职责；（职责-103）34、药品养护员工作职责；（职责-104）45、营业员职责；
6、（职责-105）56、药店微机员职责；（职责-106）6二、质量管理制度1、质量授权人管理制度；（制度-201）72、首营企业及首营品种审核管理制度；（制度-202）83、药品购进与验收管理制度；（制度-203）94、进销存管理制度；（制度-204）105、药品储存、陈列、养护的管理制度；（制度-205）116、销售麻黄碱复方制剂与处方药的管理制度；（制度-206）127、药品经营重点品种；（制度-207）138、拆零药品管理制度；（制度-208）149、不合格药品、有问题药品及质量事故的处理和报告制度；（制度-209）1510、药品不良反应报告管理制度；（制度-210）1611、软件使用管理
7、制度；（制度-211）1712、设备管理制度；（制度-212）1813、卫生和人员健康状况的管理制度；（制度-213）1914、服务质量的管理制度；（制度-214）2015、质量信息管理制度；（制度-215）2116、近效期药品管理制度；（制度-216）2217、药品退、换货管理制度；（制度-217）2318、员工学习培训管理制度；（制度-218）2419、零售药店禁止销售的药品管理制度；（制度-219）2520、质量制度执行情况定期检查与考核的制度；（制度-220）2621、技术人员考勤制度；（制度-221）2722、中药饮片购进储存，销售与检查养护管理制度：（制度-222）28三、程序性文
8、件1、药品验收文件；（程序-301）292、药品检查、养护程序；（程序-302）303、门店药品销售程序；（程序-303）314、中药饮片装斗程序：（程序-304）32盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房主要设施设备目录（参考）序号设备名称数量1空调1台2电脑2台3冷藏柜1台4柜台8节5货架10节6中药斗橱2面7温湿度计1根8鼠夹（电子猫）2把9灭火器1只10戢称1把11捣筒1个12碾槽1只注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房从业人员健康体检项目表复印件（须提供体检表、肝功能体检单）注：体检表项目内须有色觉、肝功能行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明S
9、tatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted申请事项Topicstobeapplied盐城巾亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收制#人applicant企业名称（或姓名）：盐城巾学湖区盐东镇杏林堂人药房Name:周海波IDOW:(如企业戈U/Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefillT.)承诺事项Guarantee我(们)保证：We(personalityortheenterprise)guarantee1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。Theapplicationis
10、conductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.2、所有资料真实有效，有据可查。Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.申请人(或委托代理人)签名：Si
11、gnatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)(企业盖章)(thesealoftheenterprise)日期Date:年月日1 .申请材料真实性的保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人)签署生效。委托代表人签署的,应出具由申请人签署的有效委托书。Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.2 .本表由江苏省食品药品监督管理局制定。ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.1.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
