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三明市基本医疗保险参保人员异地安置住院申报核对表姓名性别年龄单位安置地名称安置地选择医院名称此次就医医院名称医院级别病区床号住院号身份证号(或医保号)电话入院诊断出院诊断身份证复印件粘贴处经核对确认左边身份证件与住院患者一致。经治医生（或科主任）签名 年 月 日经治医院医保办（医务科）盖章（压左边证件复印件）签名： 年 月 日参保地（或就医地）医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见经办人： 科负责人： 年 月 日说明1、本表一式一份，申报后留工作单位医保经办人做为报销依据。2、异地安置参保人员住院应及时填写好该核对表，否则医保中心将不予受理该次住院医疗费用。3、须凭非营利性医院的正式住院发票及汇总明细单予以审核报销。（三明市医疗保障基金管理中心待遇科）
