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1、2015年护理质量与平安管理实施方案强化“以病人为中心，以质量为核心效劳理念，突出抓好护理 效劳质量，努力创立护理质量零缺陷，护理效劳零投诉目标要求，以 创三甲医院为核心，以护理质量持续改良为重点，落实PDCA质量管理方法，促进医院护理技术水平、管理水平不断提升。一、完善护理质量管理体系，培养精良的护理质量管理队伍1、完善分管院长领导下的护理质量与平安管理委员会成员，下 设6个护理质控小组和2个护理专科技术质控小组，明确工作职责， 落实工作内容。6个护理质控小组：1护理平安管理组：科室人力资源及物资设备管理、护理核心制度 的落实、病区环境卫生、病室用物放置及陪人管理、病区平安管理、 护士仪表仪
2、容、各班职责落实、三类药品管理、科室常用物资设备管 理、治疗室、换药室及冰箱管理、护患沟通效果、科室质量控制方案 和记录、科室培训方案和记录、应急预案、护士专科技能培训质量等。 2急危重症护理质量管理：包括急救物品完好状况、护理级别的落 实，病人清洁、体位、床单位，各种管道护理，呼吸道及皮肤护理， 平安用药护理，安康教育效果，标本采集、陪送检，病人平安管理， 责任护士掌握病情情况、常见护理操作不良反响应急处理知晓度等。3护理文件书写质控组：病区各种护理文书，交班报告、输液卡、 吸氧卡及其他护理工作记录本等。4优质护理效劳质控组：包括护士规X礼仪、优质护理效劳细那么落实效果评价等。5职业平安及护
3、士维权控制质控组：病区清洁消毒规X，治疗操作中的消毒隔离规 X，床旁隔离措施，医废管理，各种仪器管道的处置， 一次性用物管理，治疗室、换药室分区管理、根本院感防控知识、重 点科室护理质量督导、护士维权等等。6教学及科研培训质控组：包括科室继续教育能级护士培训效果、 带教组织、方案及活动记录，临床带教排班实况，带教教师资质，现 场教学活动，实习生对临床带教的满意度；科室护理科研实施、完成 情况。2个专科护理技术质控小组：1）压疮/伤口防治管理小组：全院压疮、失禁、伤口高危病人评 估、护理、敷料选用技术指导和护理人员知识更新培训、考核等2）规X静脉治疗护理小组：全院护理人员规 X静脉输液规X知 识
4、培训、高难度病人PICC技术支持、维护、院内感染控制、年度低年制护士技能竞赛、低年资护士晋级考核等。2、 护士长为科室护理质量管理的第一责任人，与护理部签订2015 年度护理平安目标责任书，科室按标准成立护理一级质控小组，明确职责，落实到位，有质控记录可查。3、采取以科室一级质控为核心，片区护理督导二级质控为关键、院级随机质控为重点的三级质控模式，到达全院护士自觉规X执业目的。二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改良记录表1、 护理质量与平安管理委员会根据卫生部2011年版？三级综合 医院评审标准实施细那么？，在2014年护理质量评价标准的根底上， 各项质量标准以目标管理为导向，注
5、重护理效果评价。修订护理质量 目标检查细那么，增加护理核心制度、高危病人评估质量等检查内容。2、制定科室一级护理质控记录本，规定质控内容、质控频次、 记录格式要求，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一 体，直观表达护理持续改良效果。三、完善并按期完成以下护理质控目标：一构造指标：1科室管床护士与病床比例平均1:0.4，逐步优化2临床护士占全院护士比例三95%3.护士离职率三5%二过程指标：1分级护理指标：1根底护理合格率100%合格标准90分2特、一级护理合格率95%合格标准为90分3护理文件书写合格率95%合格标准为90分4安康教育覆盖100%,知晓率95%2平安指标：1患者身份识
6、别执行率100%2护理人员规X洗手率95%,依从性95%3压疮坠床跌倒每月有汇总分析和整改每月患病率4护理不良事件主动报告制度知晓率 100%5.护理核心制度知晓率95%6高危患者入院跌倒坠床压疮风险评估率100%7患者院内转运交接正确执行率100%8外科手术标记符合率手术室每月汇总9导管、血管、导尿管相关性感染发生率每月汇总10.输液、输血反响发生率每月汇总3护理管理指标：1药品规X管理达标高危药品合格标准 100分2护理人员行为规X合格率100%3急救仪器.设备.药品完好率100%4护理人员“三基考核合格率达 100%合格标准为80分5无菌物品合格率100%6护士仪表规X率 100%7优质
7、护理效劳覆盖率 100%8.优质护理效劳达标合格分90分三结果指标1住院病人对护理工作满意度95%科室每月2护士满意度80%护理部完成，每年两次3护理不良事件发生数及伤情认定、分析整改每月汇总4常见护理操作并发症发生数、后果、分析整改每月汇总5、出院病人随访率三60%三、具体实施方案：按照等级医院评审标准要求对临床科室及重点门质量严格控制， 调整吸收年轻护士长纳入医院护理质量平安管理小组，实行三级护理 质量控制网络体系并保持良性运转，开展护理平安工作督导检查。依 据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，细化修 订院、科、病区质控组成员工作职责和目标任务，对重点部门、关键 环节坚持
8、重点检查，确保护理工作平安有序进展。结合护士长管理培 训教材定期举办质量小组成员管理知识培训。一三级护理质量控制网络体系任务分工：1三级质控：护理质量管理委员会含护理部质量管理小组 1人员组成：组长：薛长虎主管护理院领导副组长：鱼丽荣护理部主任组员：陈宁君、朱海云、焦芳霞、 X惠、王静、杨琼、杨秋凤、朱 爱群、欧阳雪倩、高娟、X晓哲、杨雅婷、宋妮、成歌。必要时邀请 医务科、器械科、人事科、医保农合科、总务科、院感科等职能科室 管理人员共同参与，协同解决护理问题。2职责:1、 制定护理质量目标。审核护理技术规X和标准，制定护理质量考 核方法及考核细那么。2、 审核确定护理部制定的护理质量关键监测
9、指标、X围的合理性，确 定年度护理质量改良的优先工程和 X围，并监视实施。3、对各片区、各病区护理质量实施方案落实情况进展不定期和定期 抽查、评价。4、定期召护理质量专题会议，对难点问题协调、指导解决，存在问 题进展原因分析，提出可行整改措施。5、定期对护理质控骨干护士进展管理知识培训，提高质量平安意识。6、定期评价护理不良事件、缺陷，对护理风险趋势进展分析和讲评， 提出改良和预防方法。3) 工作内容：1、常规督导：A、每月选取护理质量评价工程 2-3项对全院科室进展督导检查B、 按照PDCA循环对护理质量结果进展全面梳理和评价，重点关注C、 D条目的专项整改，表达持续改良。C、对护理热点、难
10、点问题及护理敏感指标如夜班护理巡查、压疮、 坠床、自杀倾向病人防护等可单项督查。2、强化管理培训，改善护理品质：A、加强培训、强化质量意识：每月利用护士长例会、护士大会进展 护理科学管理新方法培训。B、强化科学管理：按照评价标准，根据我院现状对原有护理质控小组成员进展优化改组，督导科室积极开展 QCC质量品管圈，对科室首 优护理问题按照PDCA循环进展时段性整改。结果上报护理部审核。4）督导方法：1、每两月召开一次护理质量管理委员工作会议，分析问题，研究解 决护理质量改良相关事宜。2、每年与各片区及各病区签订护理质量平安管理目标责任书，每季 度定期督导目标任务落实情况，进展护理指标分析、整改、
11、评价，形 成书面总结备案。3、采用护理部每周不定期、值班护士长专项督查、节假日高级护士长巡查、科级护士长常态化检查相结合巡查方式，重点关注薄弱环节、重点时段、重点护士、病人质量监控。4、每月一次护士长质量平安分析讨论会；每半年召开护理不良事件 报告会建立警示教育。2二级质控：片区护理质量管理小组片区护理质量管理小组是全院护理质量管理监控骨干力量，是质 量管理体系的重心，必须建立专职片区护理督导层面，建立有片区护 理督导和辖区护士长组成的质控团队。1人员组成组长：各片区护理督导成立内、外、门急诊、分院4个片区护理督导组员：本辖区护士长、高年资骨干质控护士2职责:1、组织制定本片区护理技术规 X和
12、标准，呈报护理部审核。2、确定本片区护理质量关键监测指标及年度改良优先工程，组织实 施并评价。3、每月对辖区科室质量和护士长进展考核评价，帮助科室查找原因 及改良意见。上报护理部进展全院讨论。4、参与本辖区护理不良事件处理，对重大事件组织本辖区及时讨论，上报护理部在全院进展警示教育。5、负责本辖区护士平安、质量培训、教育、评价考核，提高平安质 量意识。3）工作内容及督查方法：1、常规督导：A、每天巡查、每周专项督查，每月全面督导检查。B、对薄弱护士长或问题多科室采用蹲点指导检查方法。2、专科培训：按照评价细那么对片区护士进展质量标准、专科护理、急救技能、紧 急预案、患者平安标准、沟通技巧、药品
13、管理等内容培训，采取应急 演练、案例分析、主题查房、情景教学等方法，提高护士知晓率和执 行率。3、跟进科室QCC质量活动进程，评价整改效果。A、护理追踪检查路径八步法：1、到科室抽病例：住院时间长，病情危重复杂、涉及科室多、专科 特点明显。2、查阅病历，熟悉病人根本情况：诊断、入院时间、手术前体征、 麻醉方式、术后意识状态、管道、自理能力评估情况，有无坠床、跌 倒、压疮、深静脉血栓等等。3、查看病人：采取一看二问三观察方法。一看：床头卡、病人一般情况、精神状态、卧位、皮肤、床铺整洁度、 管道、有无护栏、三短四洁情况等。二问：问病人对诊断、病情、用药、康复要领、责任护士、护士长知 晓度，问病人上
14、厕所、洗簌、饮食由谁护理、问病人对压疮、跌倒、 坠床等危险因素防护方法的了解程度等。三观察：观察病人状况、康复用具是否齐全会用、卫生间防滑应急设 施、垃圾是否有混装、隔帘、开关、氧气、吸引装置是否完好等内容。4、提问护士：病情 8知道，护士岗位职责、岗位级别、资质、管床 情况、培训情况院科、排班模式、绩效考核、职称晋升、科室评优 评先、本人是否参与机动护士库等内容。5、查看排班表：考核扁平化包病人情况，高年资护士值夜班情况、 护士排班意愿的满足、工作量登记、护士分层等。6、查看绩效：查阅科室绩效分配签名表，问护士绩效方案的知晓度， 重点关注优绩优酬、同工同酬、分层管理、质量考核在绩效中的表达。
15、7、访谈护士长：病区根本情况，开放床位数、实际病人数、各层级 护士数、床护比、当天上班护士数、危重病人根本情况，考核护士长 对护理规划、年度方案要点、护理管理目标、优护目标、内涵的理解掌握、执行程度，对护理不良事件上报流程的执行、理解情况。8、考核护士：护理核心制度应知应会、落实情况、紧急风险技术、 内容的掌握、职业防护的执行、院感指标的执行、操作的规X性、护理不良事件上报流程、科室有无有效分析和整改、危急值报告制度的 落实情况等等。3一级质控：病区护理质量管理小组是护理质量管理的根底，是各项护理规章制度落实的具体实施者 和验证者。1人员组成：组长：病区护士长组员：病区护理N2级以上骨干质控护士 3-4名。2职责:1、在片区护理督导指导下，自主开展护理质量监控活动，每名质控 员负责1-2项护理质量监控指标内容。2、每周对科室每一名护士工作进展动态考核
