胆系疾病 【大纲要求】胆系疾病1.胆石症（1）胆囊结石（2）肝外胆管结石（3）肝内胆管结石—专用12.胆道感染（1）急性胆囊炎（2）慢性胆囊炎（3）急性梗阻性化脓性胆管炎3.Oddi括约肌狭窄与狭窄性Vater乳头炎专用24.原发性硬化性胆管炎专用35.胆道寄生虫病（1）胆道蛔虫（2）华支睾吸虫—专用4（3）胆道姜片虫—专用56.胆道肿瘤（1）胆囊肿瘤（2）胆管癌7.胆道出血—专用6（1）外伤性胆道出血（2）感染性胆道出血 【专用】 ①肝内胆管结石 ②Oddi 括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎 ③原发性硬化性胆管炎 ④华支睾吸虫 ⑤胆道姜片虫 ⑥胆道出血（外伤性胆道出血、感染性胆道出血） 一、胆石症 （一）胆囊结石 静止性——可无症状； 典型表现：胆绞痛； 胆囊积液——白胆汁 Mirizzi综合症 解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低 临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸 影像学：胆囊增大，肝总管扩张 七版外科学——胆囊结石手术指征 （TANG） 3-3-2-2 （二）肝外胆管结石 1.临床表现 继发胆管炎——Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸（痛、热、黄） 2.治疗——手术。
术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅 ①胆总管切开取石、T管引流术 （三）肝内胆管结石【专用】 1.病因：胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异 2.病理：梗阻以上肝段或肝叶纤维化和萎缩 3.临床表现——寒战、高热和腹痛； 严重者——急性梗阻性化脓性胆管炎表现； 反复胆管炎——肝脓肿； 长期梗阻——肝硬化 4.治疗——手术——胆管切开取石 二、胆道感染 （一）急性胆囊炎——结石性胆囊炎（95%） 1.临床表现 （1）症状（典型的症状，重要！）：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重；向右肩背部放射；可伴恶心、呕吐；严重者可有畏寒、发热，黄疸 （2）体征：右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大且有触痛的胆囊； （3）实验室检查：B超：“双边征” （4）并发症： 胆囊坏疽、穿孔 胆囊积脓 急性胆管炎 2.治疗——手术 起病急，病情重，局部体征明显，老年病人——早期手术 临床症状轻，非手术治疗后病情稳定并缓解——待急性期过后择期手术 病程较晚，发病3天以上，局部有肿块并已局限——非手术治疗，待后期择期手术 急症手术指征： 1）寒战、高热，白细胞计数在20×109／L； 2）黄疸加重； 3）胆囊肿大，张力高； 4）局部腹膜刺激征； 5）并发重症急性胰腺炎； 6）60岁以上的老年病人。
术式：临床情况手术方法常规手术胆囊切除，首选腹腔镜切除分离胆囊床困难或可能出血者部分胆囊切除高危、或局部粘连解剖不清者先行胆囊造口术减压，3个月后切除危重又不宜手术的化脓性胆囊炎超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术，急性期减压后择期手术 （二）慢性胆囊炎——B超首选 治疗：胆囊切除术； 无症状、或腹痛可能有其他并存疾病者手术应谨慎 （三）急性梗阻性化脓性胆管炎 1.病因与病理生理 胆管结石——最常见；其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等 致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克雷白菌最常见，厌氧菌也多见混合感染更严重 2.临床表现 Reynold五联征：（痛、热、黄+休克和神经系统症状） 3.治疗原则——立即紧急手术！解除胆道梗阻并减压引流 以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，力求简单有效 三、Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎【专用】 导致“胆囊切除术后综合征” （一）病因 与胆石有关 （二）症状 1.腹痛，牵涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面； 2.上腹部“对穿性”疼痛 3.伴恶心、呕吐 4.存在胆石者易出现黄疸，且不易消退 （三）治疗： 手术： 1.经十二指肠内镜Oddi括约肌切开术——首选。
2.开放法经十二指肠Oddi括约肌成形术——用于Oddi括约肌纤维性狭窄者 3.胆总管与十二指肠或Roux-en-Y空肠吻合术 四、原发性硬化性胆管炎【专用】 特点：肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄 表现：肝内胆汁淤滞 病因：感染、遗传及免疫因素 合并症：溃疡性结肠炎（60～72%） 1.临床表现——不明原因黄疸 持续性梗阻性黄疸，肝硬化、门静脉高压、上消化道出血、甚至肝功能衰竭 2.治疗——无理想方法 药物：皮质激素、护肝药、免疫抑制剂等 胆汁引流：在胆管内放置支撑引流管 胆肠吻合：切开左右胆管、再行肝管空肠吻合 肝移植术 五、胆道寄生虫病 （一）胆道蛔虫病 1.临床表现——症状重、体征轻 特征性症状：突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，疼痛停止的间歇期可无任何症状 查体：剑突下轻压痛 2.治疗 （1）非手术 解痉止痛：口服33%硫酸镁，或肌注抗胆碱药 利胆驱虫：食醋或乌梅汤，驱虫净 纤维十二指肠镜取虫 （2）手术——胆总管切开探查、T形管引流手术 适应证： 非手术治疗不缓解 合并胆管结石 出现重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎、重症胰腺炎等并发症者。
（二）华支睾吸虫【专用】 1.来自——生鱼、虾 2.后果 A.寄生在胆道内的寄生虫可多至数百条——胆道梗阻； B.继发胆道感染； C.刺激胆管粘膜——诱发胆管癌或胆管细胞癌 D.死亡的虫体、虫卵——结石的核心 3.治疗： 氯喹 并发胆管结石和胆道感染时——手术 （三）胆道姜片虫【专用】 1.来源：生食水生植物而被感染 2.对机体的危害： 成虫偶可侵入胆道——机械性梗阻和化脓性感染 3.治疗： 药物：口服去氢吐根素 手术取出寄生虫并引流胆管 六、胆道肿瘤 （一）胆囊肿瘤 1.良性——手术指征：直径≥1cm、无蒂、有临床症状、伴有胆囊结石、在观察中体积增大者 2.胆囊癌——胆囊切除术 部分非癌病人，进行“预防性”手术： A.有症状，胆囊结石直径＞3cm； B.胆囊息肉单发、直径＞1cm或广基息肉； C.临床诊断为腺瘤样息肉； D.“瓷化”胆囊 （二）胆管癌 由4部分组成： ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段 ①上段胆管癌：肝门部胆管癌（左右肝管+肝总管） ②中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管第一段） ③下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头（胆总管第二、三、四段） 1.临床表现 ①黄疸。
②胆囊肿大：病变在中下段者胆囊肿大 ③肝大：肋缘下可触及肝脏，可有消化道出血 ④胆道感染 2.诊断——首选B超 3.胆管癌的治疗——手术（TANG总结） 肿瘤位于手术方式上段Ⅰ型肝总管，未侵犯左右肝管汇合部肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术Ⅱ型侵犯汇合部，未侵犯左右肝管Ⅲa型侵犯右肝管分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术Ⅲb型侵犯左肝管Ⅳ型同时侵犯左右肝管仅作胆道引流术中段切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术下段胰十二指肠切除术 七、胆道出血【专用】 国内多由胆道感染引起，国外多由外伤引起 1.临表 伤后1～2周时突然发生上腹部剧烈绞痛，与胆绞痛相似，随后出现呕血、便血，伴随血压下降、贫血； 经止血、抗休克处理后可短暂缓解，但经数天或1～2周可再次突然发作病人可因反复大出血衰竭死亡 2.治疗： 首选——经皮选择性肝动脉造影、栓塞术 手术——结扎相应血管位置较深的血管——结扎该肝叶动脉 血肿较大而壁厚——肝部分切除或肝叶切除 【实战演习】 女性患者，40岁，因餐后半小时下腹部持续剧烈疼痛15小时入院，腹痛于坐位及膝胸位减轻。
既往有胆石症病史查体：体温38.5℃，脉搏130次／分，呼吸28次／分，血压90／50mmHg巩膜黄染，腹胀，腹软，上腹部压痛明显，反跳痛轻，Murphy征阳性，肠鸣音弱 1.为明确诊断应急诊检查的项目包括 A.血清淀粉酶 B.尿淀粉酶 C.尿素氮／肌酐廓清率 D.腹部X线平片 E.上消化道钡餐造影 F.血清钙 G.血常规 H.心电图 I.风湿系列 J.乙型肝炎表面抗原定量 K.肿瘤系列测定 L.补体、抗“O”检查 【答案】A、B、C、D、F、G、H AB 针对胰腺炎；C 了解重要脏器功能；D 针对消化道穿孔；E钡餐不适于急诊检查，F 针对重症胰腺炎；G常规检查；H除外胆心反射，同时了解重要脏器受累情况IJKL均不属急诊检查范围 2.患者持续剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高，此时急需采取的措施包括 A.禁饮食 B.胃肠减压 C.阿托品肌内注射 D.吗啡肌注 E.输血 F.氧气吸入 G.建立静脉通路 H.补充晶体液扩容 I.静脉滴注质子泵抑制剂 J.应用生长抑素 K.多巴胺等维持血压 L.小剂量激素控制炎症反应 【答案】A、B、C、F、G、H、I、J AB禁食减压，减少消化液的分泌；C抑制胰腺分泌/松弛平滑肌；D禁忌；E无必要；FGH常规处理；IJ减少胰液分泌；K血压降低应首先扩容；L诊断不清暂不宜使用激素。
3.检查结果：血淀粉酶300苏氏单位，尿淀粉酶750苏氏单位，腹部透视：结肠少量积气，未见气液平，无膈下游离气体白细胞16.4×109／L，中性粒细胞80%B超见胆囊内有强回声光团伴声影，胆囊壁厚0.5cm该患者可能的诊断有 A.胃十二指肠溃疡 B.胃穿孔 C.十二指肠穿孔 D.胆囊炎 E.肝脓肿 F.肠梗阻 G.胆石症 H.急性胰腺炎 I.脾梗死 J.局限性腹膜炎 K.急性阑尾炎 L.腹膜后淋巴结炎 【答案】D、G、H、J A 溃疡病淀粉酶不会明显升高；BC 无膈下游离气体可除外消化道穿孔；DG 胆囊壁厚，有声影支持胆囊炎、胆石症；E肝脓肿不会产生以上临床症状；H 不能除外；I不会有以上症状；J 腹膜压痛反跳痛腹胀提示腹膜炎；K 压痛点在上腹不支持阑尾炎；L 不会有以上症状 4.入院第2天患者腹痛加重，上腹部压痛伴腹肌紧张，反跳痛明显，移动性浊音阳性，复查白细胞17.8×109／L，中性粒细胞85%，血红蛋白90g／L，血淀粉酶386苏氏单位，尿淀粉酶890苏氏单位，此时应优先采取的检查包括 A.腹部穿刺 B.ERCP C.胃肠X线钡餐造影。