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1、开胸术后疼痛综合征的镇痛方式与护理干预的综述 罗志芹1 焦杰1 张静3 张雷1* 摘要：开胸手术创伤大、切口长、术后疼痛剧烈，由伤口疼痛引起的限制性通气功能障碍和咳痰困难引起的阻塞性通气功能障碍是造成患者肺功能抑制的主要原因。胸开术术后疼痛可持续几个月甚至几年，而良好的镇痛和合理的护理干预可以抑制应激反应，有助于提高患者生活质量。本文对开胸术后疼痛的镇痛方式和护理干预作一简明综述，并主要关注外科手术后合理的护理干预对于减轻开胸术后疼痛的作用，同时也兼顾了一些术后的镇痛方法。关键词：开胸术后疼痛综合征；护理干预；镇痛方法The review of analgesia methods and nu
2、rsing interventions about Post-thoracotomy pain symptomsAbstract: After Surgery of thoracotomy causes fierce pains because of the long cut and the fierce trauma caused by the surgery, while the reason causes the patients lung function Inhibition is the cut pain caused by the obstacles of ventilation
3、 function and expectorational difficulty. Post-thoracotomy pain can last a few months or years, and good analgesic ways and reasonable nursing intervention can restrain stress reaction， helping improve the life quality of the patients. This article for the surgery of thoracotomy introduces some anal
4、gesic ways and reasonable nursing intervention, and mainly focus on the functions using reasonable nursing intervention to reduce the post-thoracotomy pain.Key words: post-thoracotomy pain，nursing intervention，analgesic ways长期的手术后的胸廓切开术所造成的疼痛，即胸廓切开术后疼痛综合征（PTPS）1，此综合征在肺癌患者中术后发生率为50%，且大部分是不容易发现的。1986年
5、，国际疼痛研究学会小组委员会精确地定义了胸廓切开术后疼痛综合征，胸廓切开术后疼痛综合征与新陈代谢或者其它治疗方法引发的循环性疤痕并无关联，疤痕会在术后两个月左右产生。Karmkar和Ho（2004）的报道称大约50%的患者在胸廓切开术后两个月会患上PTPS2，这是一个神经性与非神经性的疼痛比较，此疼痛的产生是由于胸廓切开术中损伤了肋间神经，同时控制此疼痛的方法也是多样的。PTPS有可能是由于胸廓切开术所导致的，也有可能是由于例如胸部插管或者杰克逊-普拉特管道系统等排水装置损伤了内部神经3。然而，使用的所有的仪器或者管道装置都会途经肋间神经丛，也会引起长期性的神经性疼痛。开胸术后疼痛镇痛方式：1
6、氟比洛芬酯联合舒芬太尼。氟比洛芬酯是将氟比洛芬的酯化衍生物氟比洛芬脂以脂质微球为载体制成的脂质乳剂，可以选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位，从而使药物可以靶向聚集在手术切口及炎症部位，更好地发挥镇痛作用，并减少了相关并发症4。有研究表明舒芬太尼联合应用氟比洛芬酯对血小板无明显地抑制作用。术后镇痛治疗的研究表明，非甾体类抗炎药通过抑制脊髓和外周前列腺素的合成，减少于术刨伤后的痛觉过敏反应，发挥镇痛作用，且可减少阿片类药物的用量，在联合镇痛中具有重要作用。氟比洛芬酯联台舒芬太尼用于胸开术后PCIA安全有效，与单用舒芬太尼行PCIA相比，镇痛效果相似4，但明显的减少了舒芬太尼的用量，并明显减少了不
7、良反应的发生，是一种很好的镇痛方法。2. 传统镇痛方式：对于PTPS，典型的治疗药物为阿片类药物。然而，由于PTPS通常起于一种神经性的疼痛，频繁且单独使用阿片类药物通常是无效的，同时还会产生局部依赖感。因此，当患者对一定量的阿片类药物治疗无效时，临床医生需要开的处方药包括：抗炎药，抗抑郁药，抗痉挛药，加巴喷丁或者类固醇类药物。一些对照性试验研究了PTPS的药物治疗，只有少数证明是有效的5。因此，此评论包括研究使用对照性和非对照性药物治疗在人群中对于神经性疼痛的治疗效果，例如患有糖尿病或者经历了放疗的神经性疼痛的患者。3肋间神经阻滞。肋间神经阻滞(intercostal nerve block
8、)自1907年首先由Braun等应用于临床，目前已广泛应用于各种胸腹部手术及疼痛治疗。剖胸手术后剧烈疼痛是阻碍呼吸功能恢复和引起并发症的主要原因，传统的镇痛方法如口服阿片类药物、持续硬膜外镇痛常导致低血压、恶心、呕吐、嗜睡、尿储留等并发症，并非理想的镇痛方法，而肋间神经阻滞因良好的镇痛效果且能保持良好的觉醒状态，较少的副作用，逐渐成为剖胸术后镇痛方法的首选。邵仲凡研究开胸术后持续肋间神经阻滞镇痛技术，结果发现在患者手术结束后全身麻醉消失并开始诉说疼痛时作最初的肋间神经阻滞，79.2%肋间神经阻滞后镇痛效果明显6。综上所述，该方法镇痛效果好，持续时间长，简单易行，无置管并发症及药物毒副作用；并明
9、显改善通气功能，提高患者的舒适度。4超前镇痛术。开胸术后疼痛症状多由手术伤口、胸廓过度牵拉、肺和胸膜的操作等综合因素引起，其长期的并发症之一是开胸术后慢性疼痛，受累患者的日常活动及睡眠等均受到严重影响。伤害性刺激可以使脊髓背角产生反射性过度兴奋状态，超前镇痛即在伤害刺激发生前给予镇痛措施7，可以预防疼痛诱导的中枢敏感化，而中枢敏感化是慢性痛发生机制之一。组织损伤的伤害性传入刺激不可避免地产生两个阶段的变化:第一个阶段与组织伤害性刺激直接相关，例如手术操作；第二阶段发生在术后愈合期，是由于组织损伤的炎症反应所致，包括一系列化学物质的释放。伤害性刺激传入的两阶段都引起中枢敏化，说明要完全消除术后疼
10、痛，预防慢性疼痛的发生，在术前、术中和术后均给予充分的镇痛措施，从而有效的预防和治疗术后疼痛及慢性痛的发生。开胸术后疼痛护理干预1心理护理干预。疼痛不是单纯的生理现象，而是受心理、生理、社会环境和文化素质等多方面的影响，而随着医疗护理技术的发展，病人对“无痛”的要求更迫切，良好的自控止痛让痛人通过自控止痛，使痛人在止痛上占有主动权，对病人的心理是一种安慰，能减轻病人焦虑、烦燥的心理。所以，在胸开术后给病人传授一些放松的技术技巧，创造一个创造、安静的病房环境，及时听取病员的主观感受，使病人精神放松，情绪稳定，积极主动配合治疗和护理8。2安装PCEA的护理干预。开胸病人因为手术切口大，切断的肌纤维
11、多，且术后常规安置胸腔闭式引流管刺激肋间神经，术后疼痛剧烈，加之咯痰引起胸廓震动而使疼痛加剧，使病员因疼痛而不敢咳嗽或咯痰力量不够，不能将痰液彻底顺利咳出。PCEA是70年代后期发展起来的一种安全有效的镇痛治疗新方法9。PCEA泵最危险的是人为错误，所以使用必须经两个核对，防差错事故的发生，将PCEA泵妥善固定在床旁，翻身或下床时防滑脱。同时要注意PCEA泵工作状况是否良好，给药池的药量多少等，随时检查穿刺点有无渗血及导管针有无滑脱等。3. 胸腔闭式引流管的护理干预。术后胸腔引流管护理是开胸术后的重要部分，而胸管牵拉增加患者疼痛，故应保持引流管畅通、密闭和合理的固定等。而闭式引流可促进肺复张，
12、改善呼吸困难，并可防止凝固性血胸、脓胸的发生，所以放置胸腔闭式引流管10是胸外科最常用的治疗方法之一。在护理上除做好常规护理外，严密观察引流液的量、性质和引渡速度，如持续23 h胸腔引流量200 ml说明胸腔有活动性出血，应及时报告医师行开胸探查手术。4一般护理干预。 胸腔引流管、胃管、尿管等引起不适或疼痛时，应妥善固定，术后取半卧位，既有利于引流，又可以减轻切口张力，从而减轻疼痛。密切观察患者切口是否出现红肿或脓性分泌物，严格遵守无菌操作。开胸术后加强护理，预防并发症的发生，鼓励患者早期活动，对病情严重需要长期卧床的患者，应帮助定时翻身和变换体位，防止下肢静脉血栓形成或脱落导致肺栓塞。各种护
13、理操作，尤其一些可能引起患者疼痛的治疗或护理措施，可以在患者疼痛缓解时集中进行。5止痛干预。 切口疼痛时，给予包扎和胸带固定8；咳嗽带动胸廓疼痛时，帮助采取合适的体位，并鼓励患者咳嗽和深呼吸，促进痰液排出，减轻疼痛。必要时遵医嘱给予镇痛药物，配合镇痛药物使用时要同患者家属说明药物的副作用和耐受性，并经常巡视，定期评价镇痛效果。药物的用量不易过大，尤其是老年人，避免低氧血症和血压下降等并发症的发生。小结目前肺癌患者在胸廓切开术术后患疼痛综合征的概率较高，同时也给患者在生活中带来了诸多的不便。针对胸开术后疼痛综合征的治疗方法很多，且很多都有显著的疗效，而手术后的必要的镇痛方法可以有效减轻患者的痛苦
14、，同时适当的术后护理干预对患者术后康复有积极的促进作用。参考文献1 Alexander, J.K., DeVries, A.C., Kigerl, K.A., et al. Stress exacerbates neuropathic pain via glucocorticoidand NMDA receptor activation. Brain Behavior and Immunity, 2009,23：851860.2 Benedetti, F., Vighetti, S., Ricco, C.,et al. Neurophysiologic assessmentof nerve i
15、mpairment in posterolateral and muscle-sparing horacotomy.Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1998, 115:841847.3 Demmy, T.L., Nwoqu, C., Solan, P.,et al. Chest-tube delivered bupivacaine improvespain and decreases opioid use after thoracoscopy. Annals ofThoracic Surgery,2009, 87:10401047
16、.4 陈艳红，王长英，张瑜，等. 氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于开胸术后静脉镇痛的临床观察J. 实用医学杂志, 2009,25（10）:1678-1680.5 蒋鹏飞, 许斌兵, 李信明. 不同镇痛方式用于开胸术后镇痛的比较J. 西部医学,2005,17(3):235-236.6 陈玉玲, 孙莉. 肋间神经阻滞对肺癌术后镇痛效果的影响J. 实用肿瘤杂志，2007,22(4):360-362.7 佘守章,许学兵.超前镇痛有效性争议及预防性镇痛的研究新进展J. 临床麻醉学杂志. 2008(06)：545-547.8 冯宝娟. 老年人开胸术后监护及护理J.临床护理, 2013,11（28）：266-267.9 徐燕明.PCEA在开胸术后气道护理中的应用J.
