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1、宝鸡市建设工程质量安全监督站分部工程验收申请宝鸡市建设工程质量安全监督站： 工程拟于 年 月 日进行工程 基础工程 验收，现将拟参加验收人员名单，有关验收条件审查情况上报，请核查。 签名（盖章）： 年 月 日监督员审查意见： 监督科审查意见：说明：1、本表由建设单位在分部工程质量验收拟定日期的前3天填报2、验收组成人员（建设单位负责人、监理单位项目总监、设计单位项目负责人、勘察单位项目负责人、施工企业项目经理、专职质检员、质量（技术）部门负责人必须参加）。 3、验收申请需附参加分部工程验收人员名单表，分部验收条件审查表。参加 验收人员名单序号姓 名工作单位专业职务证书编号备注备注填报的人员必须
2、与办理监督注册（施工许可证）时的人员一致，如有变更必须经建设单位书面同意后，报我站及时备案。附件2-3地基与基础分部工程验收条件审查表工程名称基础型式施工单位监理单位序号地 基 与 基 础 分 部 工 程 验 收 条 件自查情况1工程基建手续办理情况2地基与基础分部工程施工内业资料自查情况3施工单位地基与基础分部工程质量自评报告4监理单位地基与基础分部工程质量评估报告5更改项目涉及图审的有关手续6砼回弹、钢筋保护层自检记录7材料检测不合格及处理反馈情况8地下室深基坑支护结构工程验收情况9地基与基础分部工程验收组成员组成名单及验收方案10工程质量问题整改通知书反馈情况11现场安全文明施工状况施工单位申请意见：该地基与基础分部工程 已具备验收条件 缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织地基与基础分部工程验收。 签名（盖章）： 年 月 日 监理单位审查意见： 该地基与基础分部工程 已具备验收条件 缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，同意择日组织地基与基础分部工程验收。 签名（盖章）： 年 月 日建设单位意见：该地基与基础分部工程 已具备验收条件 缺验收条件中第 项，基本具备验收条件。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。 签名（盖章）： 年 月 日
