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1、放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称:建设单位（公章）:申请日期: 年月日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称工程地址项目性质新建改建扩建技术改造技术引进法定代表人项目负责人联系人联系 总投资概算(万元)实际总投资(万元)建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微一般严重严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案验
2、收职业健康检查总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有无设置或指定的职业卫生管理机构有无职业卫生管理制度和操作规程有无职业卫生档案和健康监护档案有无职业病危害事故应急救援预案有无申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申报单位(盖章) 法定代表人签字：年月日年月日主管部门意见：主管部门领导(签名)： (单位公章)年月日申请书示范文本：文本2NoY0
3、2放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称：数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建）建设单位（公章）：南宁市医院申请日期：二一五年六月五日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称数字减影血管造影X线机（DSA）机房工程地址南宁市路号项目性质新建改建R扩建技术改造技术引进法定代表人张项目负责人李联系人王联系 0771-总投资概算(万元)52100 其中：职业卫生投资2实际总投资(万元)51200 其中：职业卫生实际投资 3建设单位地址南宁市路号邮政编码530000职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位广西壮族自治区疾病预防控制中心审核或备案机关南宁市卫生计生委审核或备案
4、时间200618审核批准或备案文号南卫监审202119号职业病危害类别轻微一般严重R严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查设计单位市设计院审查机关南宁市卫生计生委审查时间200618审查批准文号南卫监督202119号职业病危害控制效果评价单位广西区疾病预防控制中心申请类别备案验收R职业健康检查总人数男女职业病危害接触人数15105上岗前体检人数15105体检合格人数15105职业禁忌证人数000职业卫生培训受培训负责人王XX培训单位XX卫生监督所应培训人数15实际培训人数15人职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有R无设置或指定的职业卫生管理机构有R无职业卫生管理制度和操作规程有R
5、无职业卫生档案和健康监护档案有R无职业病危害事故应急救援预案有R无申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位(盖章) 法定代表人签字：(法人亲笔签名)2010年4月10日2010年4月10日主管部门意见：同意申报。主管部门领导(签名)：(主管部门领导亲笔签名) (单位公章)2007年4月15日附件1申请类别：新办证 换证设备变更放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期陕西省卫生和计划生育委员会制填表说明1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖
6、单位公章。2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。3.凡文字后有 者，应当在相应项目后的方框中打 。4.射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。5.非密封型放射性同位素工作场所级别按照国家有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。6.“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。7.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订好后报卫生监督机构审查。申请单位应提交的资料 1.医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书(复印件)
7、 共页 2.放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表 共页 3.大型医用设备配置许可证明文件（复印件） 共页 4.本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件） 共页 5.新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件） 共页放射诊疗许可申请表医疗机构名称经济类型地 址邮 编组织机构代码联系人电 话法定代表人身份证号码机构总人数放射工作人员数申 请许可项目放射治疗立体定向（刀、X刀）治疗 医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射
8、性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断射线装置装置名称型 号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型 号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期注：填写不完的可另附表格。放射诊疗工作人员相
9、关情况一览表 单位名称（盖章）：序号姓名性别工作科室任职专业任职资格证书编号职业健康体检日期体检结果防护知识培训日期放射工作人员证号备注注：填写不完的可另附续表监督机构意见经办人(签名)： 审核机构(盖章)负责人（签名） 年 月 日卫生计生行政部门审批意见 经办人(签名)： 卫生计生行政部门(盖章)负责人（签名） 年 月 日许可证编号有效期编 号： （地区简称）卫放证字 第 号有效期： 年 月 日至 年 月 日注：1.许可证编号格式为“地区简称+卫放证字发（换）证年份第*号”。在“地区简称”中，省级为“陕”，设区市为该市名称首字，县级为县（区）全名（双字）。2.“第 号”为三位数，不足的在有效
10、数字前面补”0,如001”。广州铁路集团公司广房函2021139号关于规范建设项目用地管理有关问题的通知集团各单位： 为规范集团公司建设项目用地管理，维护正常的用地管理程序，确保各项建设项目用地手续依法合规，根据国土资源部建设项目用地预审管理办法（国土资源部令42号）、铁道部铁路用地开发利用管理办法（铁运2006198号）、集团公司铁路用地管理办法（广房发2005149号）等有关规定，现就规范集团公司建设项目用地管理的有关问题通知如下：一、 根据“集中统一、分层负责、严格制度、规范程序”的指导方针，建设项目用地的管理工作由集团公司土地房产管理处统一归口负责；区域（合资公司）土地管理机构在土地房产管理处的领导下，按照各自管辖范围开展建设项目用地的日常管理工作。二、 建设项目用地的使用应遵循下列原则：（一）符合铁路路网规划和建设的发展要求；（二）符合铁路运输安全要求；（三）确保铁路用地资产安全；（四）合理和集约利用铁路用地；（五）符合国家建设用地管理的有关政策法规。
