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1、_吸烟者填写：吸烟者姓名：_联系电话：_填写日期：年月日戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：_年_月_日时-可编辑修改-_1、性别（1）男2、年龄：_周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医
2、务人员5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般第一部分个人资料（2）女（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他（4）差（5）很差-可编辑修改-_6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他第二部分吸烟相关情况7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？_年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（3）31-
3、60分钟（4）60分钟以上（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他_（3）30天之后-可编辑修改-_（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他以下部分由医生填写14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮_盒（3）酒石酸伐尼克兰_盒（4）中药盒/副
4、（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：_年_月_日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名：_-可编辑修改-_一个月随访：1、过去30天内，你的身体情况如何？随访日期：_年_月_日随访方式：1.电话2.面访3.失访（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差2、与30天前相比，体重有变化吗？（1）增加_公斤（2）减少_公斤（3）没有改变（4）不知道3、（如果是面对面随访）CO测量值（或色）4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？（1）没有吸过（2）偶尔吸，平均一周吸支5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（3
5、）每天吸支（1）没使用过（2）悦亭（3）畅沛（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中医药/针灸（8）其他6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大？（1）自己决心（2）医生帮助（3）药物支持（4）家人支持（5）电子烟（6）没有帮助已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：7、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上-可编辑修改-_8、过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？（1）有，共_次，最长一次坚持_天不吸烟（2）没有9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么？（1）烟瘾发作时（2）当感到有压力时（5）喝酒、咖啡或茶时（6）身边有其他吸烟者时（3）与人争执时（7）其他（4）感到悲伤或遇挫折时医生/护士签名：_-可编辑修改-_WelcomeToDownload!欢迎您的下载，资料仅供参考！-可编辑修改-
