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1、第四期 宫颈癌防治颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常用的恶性肿瘤，在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常用的恶性肿瘤，是最常用的女性生殖道恶性肿瘤。全球估计新发宫颈癌病例52.9万,死亡病例25万人，其中85新发病例在发展中国家（Jmal,)。随着宫颈癌筛查的开展,发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降。宫颈癌的发病率有明显的地区差别，国内宫颈癌分布重要在中部地区，农村高于都市，山区高于平原，全国高发区有江西铜鼓，湖北五峰，陕西略阳。病因宫颈癌是目前唯一一种病因明确的妇科恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒(hmnailavuses， PV)的持续感染有关。PV病毒是一种双链DN病毒，具
2、有球形外壳,直径55，重要感染皮肤粘膜上皮，导致不同病变。目前已经鉴定的PV病毒超过200种，至少0种与生殖道粘膜感染有关。V妇女毕生中80可感染HP，一般在8-10个月内被自然清除,只有少数（%)妇女呈持续感染状态。根据P病毒与宫颈癌的关系分为高危型和低危型,高危型与宫颈癌有关，常用的亚型有：16、8、2、3、33、35、3、45、51、52、56、58、5、6、67、6、3、,宫颈鳞状细胞癌中HV1型最多见，另一方面是18、1和33型；宫颈腺癌中PV和45亚型较常用。低危型与生殖道疣有关,常用的亚型有：6、1、40、2、43、4、5、57、61、2、70、72、81、83、C60、MM4、
3、MM7、M9、M9等。高危因素与宫颈癌有关的其他高危因素有:1.性行为：过早开始性生活，多种性伴侣;2. 月经及分娩因素:经期卫生不良，经期延长，早婚,早育,多产等；3. 性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激; 4吸烟:摄入尼古丁减少机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增长;. 长期服用口服避孕药:服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增长两倍； 6. 免疫缺陷与克制:V感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫克制药物导致宫颈癌的发生率升高; 其他病毒感染：疱疹病毒I型(SVII)与宫颈癌病因的联系不能排除。病理宫颈癌中常用的是鳞状上皮细胞癌,2世纪60
4、年代宫颈鳞癌占90%95%;其他为腺癌,约占5%10%。近年来宫颈腺癌的发病率有上升趋势,20世纪90年代宫颈鳞癌占75%,而腺癌约占25%。宫颈鳞状细胞癌的好发部位为宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交界处(鳞-柱交界)。在正常生理状况下，鳞-柱交界随体内雌激素水平变化而上下移动，当雌激素水平高时,柱状上皮向外扩展,占据一部分宫颈阴道部，当雌激素水平低落时,柱状上皮向上移至宫颈管,这一鳞-柱上下移动的区域称为移行带。在移行带形成过程中,其表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮所替代。鳞状上皮替代柱状上皮的机制有两种:鳞状上皮化生(sqamous metaplasia）:当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露
5、于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响,移行带柱状上皮下未分化储藏细胞开始增生,并逐渐转化为鳞状上皮,柱状上皮随之脱落，而被复层鳞状细胞所替代。鳞状上皮化(sou epteizatin)：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。此时如有某些外来致癌因素刺激，或多次妊娠导致宫颈鳞-柱交界反复移动，以及宫颈裂伤、炎症时,移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展形成宫颈上皮内瘤样病变，并继续发展成为镜下初期浸润癌和浸润癌。(一)宫颈上皮内瘤变(cervical intaepelial nopsia，CIN） 是一组病变的统称，涉及宫颈不典型增
6、生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。宫颈不典型增生的病理特性是:鳞状上皮细胞分化不良、排列紊乱，细胞核增大深染，有多核、分裂象异常等。根据异常细胞及其侵犯上皮的限度,宫颈不典型增生分为轻、中、重度。轻度不典型增生病变局限在上皮层的下1/，细胞异型性较轻，排列稍紊乱;中度为异型上皮占据上皮层的下2/，细胞异型性明显,排列紊乱；重度为异型细胞超过上皮层的下3，但部分表层细胞分化尚正常,细胞明显异型，失去极性。宫颈原位癌又称上皮内癌,其上皮全层极性消失，细胞明显异型,核大深染，染色质分布不均,有核分裂象,但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。异型细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入腺体,替代子宫
7、颈腺体的柱状上皮，但腺体的基底膜不被破坏，这种状况称为宫颈原位癌累及腺体，仍属宫颈原位癌范畴。一般将IN分为级，CIN级指轻度不典型增生，CIN级指中度不典型增生，CIN 级指重度不典型增生及原位癌。（二）宫颈浸润癌1.宫颈鳞状细胞癌(1）镜下初期浸润癌:在原位癌的基本上,镜下发既有癌细胞小团似泪滴状，甚至锯齿状穿破基底膜，或进而浮现膨胀性质浸润,但浸润深度不超过mm，宽度不超过7mm,且无癌灶互相融合现象,也无侵犯间质内血管迹象。（2）浸润癌：癌组织侵入间质的深度超过5mm,或在淋巴管、血管中发现癌栓。根据细胞的分化限度又分为角化性大细胞型、非角化性大细胞型和小细胞型，这三型分别相称于分化、
8、级。2.宫颈腺癌来源于宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮，重要有如下两型。(1）粘液腺癌：镜下见腺体构造,腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层,细胞低矮，异型性明显，见核分裂象，细胞内含粘液。根据腺体构造形态和细胞异型性限度在组织学上分为高、中、低分化,即分化、级。粘液腺癌中有一种形态学上分化极其良好的腺癌，称为宫颈恶性腺瘤或偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性,其异型性极小。腺体由柱状上皮覆盖,体现为正常宫颈管粘膜腺体,腺体多,大小不一，形态多变。肿瘤侵犯宫颈壁深层，并有间质反映包绕。此癌具有高度浸润的生长过程,患者预后差。(2）鳞腺癌:是储藏细胞同步向腺癌和鳞癌方向发展而成，恶性限度高，预后差。
9、 转移途径直接蔓延向下侵犯阴道,向上可累及子宫下段及宫体,向两侧扩散到子宫颈旁和阴道旁组织，向前后可侵犯膀胱及直肠。淋巴转移是子宫颈癌转移的重要途径,淋巴转移率与临床期别有关。最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结，称初程淋巴结转移组。继而受累的淋巴结有骶前、骼总、腹积极脉和腹股沟组淋巴结,称次程淋巴结转移组。晚期还可浮现左锁骨上淋巴结转移。血行转移较少见，多发生在晚期。重要转移部位有肺、肝、骨等处。 临床分期采用国际妇产科联盟(IO)最新修订的临床分期。期癌灶局限于子宫颈(宫体与否受累不予考虑)a 镜下初期浸润癌,即肉眼未见病变,仅在显微镜可见浸润癌。 a1间质浸润深度3mm，宽度
10、7。a2间质浸润深度35mm，宽度7mm。 期临床病变局限在宫颈,肉眼可见浅表的浸润癌,临床前病灶范畴超过a期。 b1临床可见病灶直径4cm。 b2临床可见病灶直径4c。期癌灶超过宫颈，但阴道浸润未达下13,宫旁浸润未达盆壁。 a 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润。a1期:肉眼可见病灶最大径线4cm。2期:肉眼可见病灶最大径线4。 癌累宫旁及为主，无明显阴道浸润。期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下/，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外)。 癌累及阴道为主，已达阴道下1/。b 癌浸润宫旁为主,已达盆壁，癌瘤与盆壁间无空隙,或有肾盂积水或肾无功能者期 癌扩散超过
11、真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜。期癌灶超过真骨盆或扩散至邻近器官如浸润膀胱或直肠粘膜。a癌浸润膀胱和/或直肠粘膜。 b 癌浸润超过真骨盆，有远处转移。宫颈癌临床分期根据术前盆腔检查拟定，虽然术中发现与与术前不一致，以术前检查为准，不能变化分期，术后病理成果不能变化分期,淋巴受累不影响分期。临床体现症状临床症状的轻重与病情早晚有关,宫颈上皮内瘤变及镜下初期浸润癌一般无症状,多在普查中发现。b期和后来各期最早浮现的症状重要有阴道出血和阴道排液。1.阴道出血 当癌肿侵及间质内血管时开始浮现流血,最早体现为性交后或双合诊检查后少量出血,称接触性出血。后来则也许有经间期或绝经后少量不规则出血。晚期病灶较大时
12、则体现为多量出血，甚至因较大血管被侵蚀而引起致命大出血。一般外生型癌出血较早,血量也多，内生型癌出血较晚。.阴道排液 最初量不多，呈白色或淡黄色,无臭味。随着癌组织破溃和继发感染,阴道可排出大量米汤样、脓性或脓血性液体,伴恶臭。宫颈粘液性腺癌患者，由于癌灶分泌大量粘液,常诉大量水样或粘液样阴道排液。3晚期症状 若癌瘤侵犯盆腔结缔组织，压迫膀胱、直肠和坐骨神经以及影响淋巴和静脉回流时，可浮现尿频、尿急、肛门坠胀、便秘、下腹痛、坐骨神经痛、下肢肿痛等。癌瘤压迫或侵犯输尿管,可浮现肾盂积水、尿毒症。终末期因长期消耗常浮现恶液质。体征原位癌和初期浸润癌,宫颈的外观及质地可无异常，或仅见不同限度的糜烂,
13、触之易出血。宫颈浸润癌常用如下四种类型:.糜烂型环绕宫颈外口有较粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面，触之易出血。2.外生型又称菜花型,是最常用的一种。癌组织向外生长，开始呈息肉样或乳头状突起,逐渐形成菜把戏新生物,质脆易出血。3.内生型 又称结节型，癌组织向宫颈深部组织浸润生长，使宫颈逐渐增大，质硬，但有时宫颈表面尚光滑或仅有浅表溃疡。.溃疡型外生型或内生型进一步发展时，癌组织坏死脱落,可形成凹陷性溃疡。溃疡边沿坚硬,底部凹凸不平。有时整个宫颈为空洞所替代,状如火山口。检查时需注意阴道穹窿与否受累，三合诊理解宫旁有无增厚变硬,直肠与否被侵犯。诊断子宫颈癌在浮现典型症状和体征后,一般已为浸润
14、癌,诊断多无困难,活组织病理检查可确诊。初期子宫颈癌往往无症状，体征也不明显，确诊需进行三阶梯诊断。宫颈细胞学检查第一步，宫颈细胞学检查,即阴道脱落细胞涂片检查是目前筛选和初期发现宫颈癌的重要措施。该法简便易行,精确率可达9%。必须在宫颈移行带区刮片检查。老式的防癌涂片用巴氏染色,成果分为级:级正常,级炎症,级可疑癌，级高度可疑癌,级为癌。级又常分为a和b级,a级细胞为炎症变化,b级个别细胞有核异质,但又不支持恶性。近年来,运用电脑系统软件对涂片进行自动分析、读片、自动筛查,最后由细胞学专职人员做出最后诊断的电脑细胞扫描(elluar omputr tomgraphy，CT)和薄层液基细胞学（
15、inrepcytolgic e， TT）等检查,克服了直接人工读片的缺陷,减少了漏诊率,提高了精确率。其报告成果采用国际上已广泛应用,国内正逐渐推广的TBS(Te Betesdaytm）分类法，核心内容是采用描述性诊断和引入对标本满意度的评估。TS系统分类涉及；（1)无上皮内病变或恶性病变,涉及感染、炎性反映性和修复性变化;（2）异常鳞状细胞;(）腺上皮细胞异常。阴道镜检查第二步进行阴道镜检查，对宫颈刮片细胞学可疑或阳性而肉眼未见明显癌灶者，阴道镜可将病变放大640倍，在强光源下直接观测宫颈上皮及血管的细微形态变化。阴道镜检查同步进行醋白实验和碘实验，根据检查所见拟定活组织检查部位,以提高活检的对的率。(1）醋白实验:醋酸涂抹宫颈后，观测宫颈上皮和血管的变化，根据醋白上皮的状况判断活组织检查的部位。(2）碘实验 正常宫颈和阴道鳞状上皮含糖原，可被碘溶液染为棕色，而宫颈管柱状上皮及异常鳞状上皮如宫颈炎、鳞状上皮化生、宫颈癌前病变及宫颈癌均无糖原存在而不着色。本实验对癌无特异性，但在不着色区进行宫颈活组织检查，可提高宫颈癌前病变
