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1、秦皇岛市富贵鸟矿业有限公司“ 8 22”高处坠落事故调查报告2015年8 月 22日，秦皇岛市富贵鸟矿业有限公司在位于青龙满族自 治县凉水河乡落地村的马尾沟铁矿西北侧第 2至第 3个台阶之间进行 凿岩作业过程中，发生 1 起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济 损失 150 万元。事故发生后，青龙满族自治县人民政府依据 中华人民共和国安 全生产法、生产安全事故罚款处罚规定 （试行）等有关法律法 规，成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会等有关部 门组成青龙满族自治县人民政府秦皇岛市富贵鸟矿业有限公司“ 822”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县 人民检察院派员参加事
2、故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和影像资料分析，查 明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失 情况，认定了事故性质及事故责任单位和相关人员的责任，提出了 对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因提出了事故 防范和整改措施。现将有关情况报告如下：、事故单位基本情况一）秦皇岛市富贵鸟矿业有限公司二）凿岩机主及伤亡人员基本情况。周志刚，D80凿岩机合资人，机主，操作手；李国新，D80凿岩机合资人。周庆珍、张士云，凿岩机主周志刚雇佣人员。周志刚、 李国新2人合资购买了 1台D80凿岩机，主要从事露天矿山凿
3、岩作业， 没有固定的工作场所。张士云和周庆珍是 D80凿岩机主周志刚雇佣 的力工。周志刚、周庆珍、张士云 3 人均为富贵鸟公司马尾沟铁矿 附近邻村村民，均不是富贵鸟公司员工。二、事故发生经过及救援过程一）事故发生经过2015年 8月 22日9时，富贵鸟公司采矿区管理员王士红电话通 知周志刚到富贵鸟公司马尾沟采矿区西北侧第 2至第 3个台阶之间进 行凿岩作业；周志刚、张士云、周庆珍 3人随后于 9时 15分赶到作 业地点。周志刚负责凿岩机操作，张士云负责垒砌岩石，周庆珍负 责拉风压管路； 10 时张士云在蹲着完成垒砌岩石作业起身后，身体 站立不稳，晃动一下摔倒，滑落到距作业面 5 米处的碎石斜坡
4、上。（二）事故救援过程。2015年8月22日 10时，张士云滑落到距作业面 5米处的碎石 斜坡上后，周志刚和周庆珍立即赶到张士云身边，发现张士云右侧 太阳穴部位受伤出血，就马上大声呼叫他的名字并掐他的人中，其 没有反应，随后周志刚电话通知富贵鸟公司采矿区管理员王士红说： 有人受伤了，抓紧联系车辆送伤者去医院抢救。王士红接到事故报 告后，立即赶往事故现场，同时向富贵鸟公司安全科长李景卫报告 了事故发生情况，李景卫接到事故报告后迅速向公司常务副总经理 柴壮志报告了事故发生情况。王士红及时赶到现场后，组织现场人 员周志刚、周庆珍将张士云抬到 1 辆越野车上向医院赶去，在途中 王士红拨打了 120急救
5、中心电话， 120 急救中心回复王士红说：为避 免耽误伤员救治，你们先将伤者送往就近的娄丈子医院进行抢救， 120急救车随后就到。王士红、周志刚、周庆珍 3人于 11时 30分， 将张士云护送到娄丈子医院进行抢救， 120 急救车也及时赶到了娄丈 子医院，急救人员配合娄丈子卫生院对伤者进行全力抢救无效后， 宣布伤者张士云于 2015年 8月 22日14时30分死亡。（三）事故上报情况。急救人员配合娄丈子卫生院对伤者进行全力抢救无效，宣布伤 者张士云于2015年8月22日14时30分死亡后，D80凿岩机机主周 志刚拨打了凉水河乡派出所电话报警，公安民警接警后赶到事发地 点对事故情况进行现场勘查，
6、调查了解，排除了他杀和自杀的可能。 随后，富贵鸟公司采矿区管理员王士红将张士云的死亡情况电话通 知了富贵鸟公司安全科长李景卫，李景卫于 15时20分电话询问周志 刚是否将事故情况上报，周志刚回复已经报警。 16时15分李景卫得 知周志刚拨打的是凉水河乡派出所的报警电话后，马上电话联系富 贵鸟公司常务副总经理柴壮志告知周志刚报警情况。 17时10分柴壮 志责成李景卫将事故情况上报了县安监局，县安监局接到事故上报 后，及时上报了秦皇岛市安全生产监督管理局。三、事故发生原因及性质（一）直接原因。D80凿岩机所在工作平台的外部边缘不足 1米，边缘斜坡上分布着大小不等的碎石，作业面边缘处未设置安全网、防
7、护栏等安全防 护措施；死者张士云安全防护设施佩戴不齐全，安全意识淡薄，蹲 着完成垒砌岩石作业起身后，身体站立不稳，晃动一下摔倒，滑落 到距作业面 5 米处的碎石斜坡上。造成右侧太阳穴部位受伤出血， 经抢救无效死亡。（二）间接原因。1 、富贵鸟公司安全管理不到位、安全隐患排查不到位，安全监 督检查不到位，致使 3 名工人违章作业的情况未能及时发现并制止， 是事故发生的间接原因。2、富贵鸟公司对临时务工人员安全教育培训不到位，仅凭作业 人员的工作经验进行作业，是事故发生的又一间接原因三）事故性质。这是 1 起迟报的一般生产安全责任事故。四、对事故单位及有关人员的处理建议（一）免予追究责任人员。张士
8、云。其为周志刚、李国新雇佣的垒砌工。在作业过程中安 全防护设施佩戴不齐全，安全意识淡薄，蹲着完成垒砌岩石作业起 身后，身体不稳，晃动一下摔倒滑落至碎石斜坡 5 米处，导致事故 发生。对此次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不予追 究其责任。二）建议公司内部处理人员1、周志刚，D80凿岩机机主之一，与富贵鸟公司签署了采区、 破碎车间特种作业设备安全合同 ，负责凿岩作业。对雇佣的作业人 员未进行教育培训就上岗作业，且对死者张士云安全防护设施佩戴 不齐全的情况未能及时发现并制止，对此次事故发生负有安全管理 不到位的直接责任。建议富贵鸟公司对其解除 D80凿岩机的业务关 系，永不续约。并将处理结
9、果报青龙满族自治县安全生产监督管理 局备案。2、王士红，富贵鸟公司采矿区管理员，负责现场生产管理工作。 其对凿岩、垒砌等作业人员安全管理不到位，安全监督检查不到位， 致使 3 名工人违章作业未及时发现并制止，在此次事故中负有管理 责任。建议由富贵鸟公司按照内部安全管理有关规定对其处以 1000 元的经济处罚，并将处理结果报青龙满族自治县安全生产监督管理 局备案。3、李景卫，富贵鸟公司安全科长，负责安全管理工作。未认真 履行安全管理职责，其对凿岩、垒砌等作业人员安全管理不到位， 安全监督检查不到位，致使 3 名工人违章作业未及时发现并制止， 在此次事故中负有领导责任。建议由富贵鸟公司按照内部安全
10、管理 有关规定对其处以 2000 元的经济处罚，并将处理结果报青龙满族自 治县安全生产监督管理局备案。4、卢焱，富贵鸟公司副总经理，负责安全管理工作。其对公司矿山的安全管理工作督促检查不到位，在此次事故中负有重要领导 责任。建议由富贵鸟公司按照内部安全管理有关规定对其处以 3000 元的经济处罚，并将处理结果报青龙满族自治县安全生产监督管理 局备案。（三）建议给予行政处罚人员。柴壮志，富贵鸟公司常务副总经理，负责公司全面工作。未认 真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全隐患，在此次事故 中负有主要领导责任并存在迟报情节，建议按照 生产安全事故罚款 处罚规定（试行）第 11条第 2 款之规定
11、，由青龙满族自治县安全 生产监督管理局处上年度收入的（ 4.2712万元）60%即2.56272 万元 的经济处罚。四）对事故单位的处理建议富贵鸟公司作业现场安全管理措施落实不到位，企业安全隐患 排查不到位，企业安全监督检查不到位，企业安全教育不到位，导 致发生死亡 1 人的事故，建议按照 中华人民共和国安全生产法 第 109条第 1款之规定，由青龙满族自治县安全生产监督管理局对富贵 鸟公司处以 20 万元的行政处罚。五、事故防范和整改措施为总结本起事故教训，在今后工作中企业必须严格落实安全生 产有关法律、法规，加强安全教育培训和安全管理，提高安全防范 意识，举一反三，杜绝三违现象，防止类似事
12、故再次发生。要认真 落实以下防范措施，确保企业安全生产。（一）企业要加强对矿山采场工作面的现场管理，按设计自上而 下进行台阶开采，在危险作业场所设置安全生产警示标识，对危险 作业面采取有效技术防范措施，确保生产安全。（二）企业要加强对企业员工的安全培训，按照国家有关规定加 强主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的资格管理，认真开 展职工三级安全教育及其他培训工作，严格遵守安全操作规程。（三）企业要在全公司范围内对此次事故进行通报，认真总结事 故发生的原因，让每一名员工都要从中吸取事故教训，提高员工的 安全防范意识，杜绝类似事故的再次发生。（四）企业在生产过程中，要聘用有资质和技术经验丰富的凿岩 专业人员，不符合国家安全管理规定和不具备作业条件的单位和个 人，一律不予聘用和签约，防止生产安全事故的发生。
