河北省新型农村合作医疗参合人员住院补偿审批表

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新型农村合作医疗参合人员住院补偿审批表河北省 市 县（市、区） 审核表编号：住院医疗机构： 住院医疗机构级别： 填写日期： 年 月 日患者姓名性别出生日期身份证号合作医疗证号户、人属性补偿类别联系电话住院号入院日期出院日期住院天数疾病名称手术名称发票号出院诊断县外转诊批准机构转往医疗机构转诊单号住 院 费 用 及 补 偿 明 细项目住院费用（元）合计床位费护理费西药房中药费化验费诊疗费手术费检查费其他费用实际住院医药费补偿范围内费用补偿范围内的药费中：国家基本药物费用 元；非国家基本药物费用 元本年累计补偿是否已达封顶线：核算实际补偿金额（元）自付金额（元）核算实际补偿金额（大写）万 仟 佰 拾 元 角 分累计已补偿金额（元）核算补偿机构核算人审核人（签字）年 月 日付款人（签字）年 月 日 领款人（签字）年 月 日以下内容有审核机构填写审核机构审核人（签字）年 月 日审核机构负责人（签字）年 月 日增减补偿（元）增减原因审核同意给付金额（元）审核同意给付金额（大写）万 仟 佰 拾 元 角 分