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1、浙江省医院门诊管理质控检查标准实得分:分值100分应得分评价内容评价方法扣分得分扣分理由fe k* 一 依执20 分1）门诊开设的科目与执业执照相符，无超范围执业；一一级学 科须按卫生部医疗机构诊疗 科目规范设置（10分）2）门诊医师需具备执业医师资格（10 分）1）现场抽查，发现一例超范围执业扣10分， 科目命名不规范扣2分，可以倒扣。2）抽查一月排班及职称执业证书，发现非 执业医师坐诊1例扣10分，可以倒扣。质量管理与医疗安全30 分1）质控管理组织健全（2分）2）门诊管理核心制度健全（6分） （首诊负责、岗位责任制、病历质 控、会诊制、医疗证明管理制）3）专家门诊、特需专家门诊准入、 退
2、出制度健全、可操作性（4分）4）定期开展门诊医疗文书质控检 查（每年不少于四次），有检查 有反馈，与考核挂钩（5分）； 现场抽查门诊病历5份、处方 50张、医技申请单10份，要求 项目完整、诊治合理、书写清楚（5分）5）投诉渠道及接待流程通畅，有 登记、有结果、有反馈（8分）1）缺一项扣1分2）缺一项扣1分；随机抽查二名医务人员 对门诊制度的落实情况，一名不合格扣1 分。3）无制度不得分，制度不健全扣2分4）无检查评分细则扣2分有细则无实施检查记录扣2分缺一次检查记录扣1分一份不合格扣1分，扣完为止5）查投诉登记及处理结果无登记资料扣6分有登记不完整、不规范扣3分 现场抽查投诉电话，不通畅扣2
3、分 模拟投诉处理流程，处理不到位扣2分 重大纠纷无反馈及整改意见扣4分评价项目应得分评价内容评价方法扣分得分扣分理由医疗 服务 管理20 分1）医疗信息公开透明：专科专家 介绍、出诊信息通过网络、告示 栏、电子显示屏等多种形式公示 并及时更新（5分）2）检验、放射、超声、内镜、病 理等医技科室实行限时承诺服 务，并上墙公示（7分）3）每月满意度调查，发现问题反馈，研究持续改进（2分）4）医疗诊断、病假证明管理规范， 有制度化可操作性条文（3分）5）医院开放节假日及双休日门诊。（3分）1）现场及实地查看，缺一项扣1分2）现场查看，缺一科限时承诺扣2分 按公示项目发现一项不达标扣1分3）查台帐、无
4、资料不得分，资料不完整、无整改扣2分4）查管理文件及登记台帐，缺规范性制度扣3分，登记不全扣2分5）未开放扣3分；缺台帐资料扣2分环境与流程管理14 分1）门诊就医流程合理流畅、次序 良好、标牌标识清晰（5分）2）开展网上、电话预约挂号服务，专家门诊预约挂号实名制（5分）3）有保护患者的隐私设施和管理措 施。（2分）4）有候诊排队叫号系统，有咨询服 务台（2分）1）现场综合评估，一处不符合扣1分2）通过电话、网络或现场模拟预约挂号，缺一项预约挂号形式扣1分;有工作制度、 规范和管理措施，缺项扣1分；专家门诊 非实名制预约扣2分3）现场查看，不达标扣2分4）现场查看，缺一项扣1分CDC门诊管理16 分1）发热门诊：运转正常、独立设 置、布局合理（3分）；人流、 物流分流（2分）通风、消毒设施良好（3分）2）肠道门诊：运转正常、独立设 置、布局合理（3分）人流、物 流分流（2分）通风、消毒设施良好（3分）1）发热门诊运转不正常、非独立设置扣2分独立设置布局不合理扣1分人流、物流不分流扣2分消毒、通风不良扣3分2）肠道门诊运转不正常、非独立设置扣2分独立设置布局不合理扣1分人流、物流不分流扣2分消毒、通风不良扣3分医院名称:评价人签名:
