医院药事管理及合理用药监督管理制度

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1、医院药事管理及合理用药监督管理制度第一节 医院药事监督管理制度一、抗菌药物管理工作组制度与职责贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定抗 菌药物管理制度并监督实施。制定抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性 文件，并监督实施。对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分 析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度 和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。为了加强我院抗菌药物临床应用的管理工作，必须严格执行 处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应 用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法、国家处方集

2、等， 加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理，特制定本工作制度。医院抗菌药物由药剂科统一采购供应，必须按照药品监督 管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用 国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。医院购进抗菌药物品种不得超过35 种；同一通用名称杭 菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类 同的复方制剂1一2种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型 不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗 菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂 型

3、和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得 超过5个品规。医院抗菌药物采购目录（品种、剂型和规格），应报区卫 生局医政科备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、 规格超过上述规定，报经区卫生局医政科审核同意后，向市卫生 局提出申请，并详细说明理由，并核准其申请抗菌药物的品种、 规格的数量和种类。因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌 药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、 剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名

4、抗菌 药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药 物管理工作组应进行调查，决定是否列入本院抗菌药物采购目录 调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。应建立抗菌药物遴选和定期评估制度。1 新引进抗菌药物品种，应由临床科室提交申请报告，经药 学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理 工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委 员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同 意后方可列入采购供应目录。2 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规 促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药剂科、抗菌药物 管理工作组和药事管

5、理与药物治疗学委员会可以提出清退或者 更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意 后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换 的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目 录。三、抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业 技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制定本制度：学科的建设：1 医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾 病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术 指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。2 医院按规定配备感染专业临床药师,对抗菌药物临床应用 提供技

6、术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物 临床应用管理工作。3 医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、 鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责 医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应 用管理工作。学科专业人才培养根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感 染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进 修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理 论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时 的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而 提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。

7、人员考核对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临 床应用知识考核内容当包括：各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应 用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反 应的防治等。考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理 权限。不合格的，取消其相应资格。第二节医院合理用药监督管理制度一、合理用药监督指导小组工作制度与职责在医院药事管理与药物治疗学委员会的领导下，全面负责 医院临床合理用药的管理工作。承担医院合理使用抗菌药物专家咨询小组工作的职责。实行抗菌药物分级管理，负责指导临床各科室合理使用抗 菌药物；负责对医院处方进行点评和评价。负责对住院病历用

8、药情况进行评价。负责对不合理用药情况进行登记及通报。 负责对医院用药情况进行动态监测及超常预警通报。 负责调查处理有促销嫌疑的药品事件。每季度召开一次合理用药监督指导小组全体成员会议。日常工作由质管科、医务科、药剂科负责组织实施。二、临床用药管理制度临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过 程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护 师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作， 知识互补，共同为病人用药的安全性负责。根据国家规定的“基本药品目录”“国家基本医疗保险药 品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部 门在“医院药品供应目录”内组织有

9、效的供应。医院制定有相关的处方权限制的规定1抗菌药物处方权限；2 麻醉药处方权限；3“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法。使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品 使用说明范围用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记 录。医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护 士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院 应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科

10、负责监管。1 各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、 药学相关人员根据临床需要协商确定。2常备药品一览表（一式三份）。由病区护士长签字、病区 药房负责人签字、药剂科主任签字并加盖药学部签章，并各保留 一份，附每次领药品有明细（包括名称、规格、数量、批号、效 期等信息）。3病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药 品，在有效期6个月前返病区药房调换新批号。4 药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途 径。药品不良反应监测报告制度1护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应， 应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。2药剂科在收到ADR报告表或报告电话

11、后，药师应即时（至 少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风 险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上 报。3在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。4 临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互 作用，如有重要发现及时通知医务科。5 医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通 报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保 障患者用药安全。用药错误监测报告制度医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定 义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外 发生的用药

12、错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工 用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医 师、护师都要参与培训。建立药品召回制度。药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作 质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的 原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管， 不得再流入药房。十一）实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。（十二）

13、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医 师与药师的重要标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术 档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。三、药品动态监测及超常预警通报制度 为使我院医务人员合理、安全、规范用药，结合治理医疗领 域商业贿赂工作，促进医院全面发展，特制定本制度。医院合理用药监督指导小组,负责对医院用药情况进行动 态监测及超常预警通报，定期分析药物使用情况，指导临床各科 室合理用药。制定全院各科室药品占医疗总收入的比例,全院各科室抗 菌药物占药品总收入的比例，全院各科室基本药物占药品总收入 的比例，均纳入综合目标责任制考核。各临床科室主任，是监控本科室药品合理使用的主角，应 控

14、制新药引进的数量，并对药品比例增长做出解释报告。质管科、药剂科每月对处方进行评价，对存在的问题进行 登记及通报，并列入医疗质量考核内容。质管科对不合理使用的药品实行有效的监控，发现有不正 当促销行为的药品应立即停用，对增长幅度大、用量金额大的药 品对经销商提出警戒，必要时限量供应或停用。药剂科每月对使 用药品进行金额排序，将使用金额前十位的药品（全部类型药品、 抗菌药物及中成药）报表、前十位医师名单、各科室医生每次门 急诊平均药品费用及限量暂停和停止使用的药品在院内网上公 布。抗菌药物、中成药制剂、其它容易滥用的专科用药及辅助 治疗药物是监控的重点。1 抗菌药物为临床广泛使用的一大类药品，为避

15、免医院抗菌 药物耐药性的广泛产生，医院应加强对此类药品的监控，医生严 格按照医院抗菌药分级管理实施细则使用抗菌药物。2目前中成药注射剂使用应从严控制,需要使用中药注射剂 进行治疗时，需在病程录中分析使用理由，原则上功能相同的中 药注射剂只能选一种进行静脉输注治疗，另外采取口服给药进行 治疗。3对于其他专科用药及辅助治疗药物，发现滥用，将对滥用 科室采取停药措施。医院对开具不合理处方的医师,采取教育培训、批评等措 施。对于开具严重不合理处方的医师和科室按照以下规定予以处 理。1季度内3次及以上出现严重不合理用药的医师，暂停处方 权一个月（仍在本科从事医疗工作，但无处方权，开具医嘱需其 他医师签名，院部只发岗位工资，取消奖金）；季度内5 次及以上出现严重不合理用药的医师，暂停处方权半年，离岗参加培训（到质管科参加培训并协助质管科做好病历质量检查与合理用 药检查工作，院部只发岗位工资，取消奖金），医师年度考核认 定为不合格。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规 章给予相应处罚。2 对于存在严重不合理用药的大处方，每次扣当事人1000 元。3 每月医生个人药品比例或门急诊平均用药金额或用药总 金额在同专业中排名前三位的，且存在严重不合理用药行为者， 经过