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1、单位“小金库”自查自纠情况表单位名称（盖章）单位性质:主管部门:单位：万元、个行次项目金额（个数）备注行次项目金额（个数）备注-一-2006年底小金库资金滚存余额和资产原值14其他其中：滚存资金余额二2007年至今小金库资金支岀合计二二二2007年至今小金库资金来源合计1弥补经费1财政拨款2购建资产支岀2政府性基金收入3发放奖金、津补贴、福利等支岀3专项收入4接待宴请、公款旅游支出4行政事业性收费收入5礼品礼金支岀5罚没收入6私分6国有资本经营收入7其他7国有资源（资产）有偿使用收入四期末小金库资金滚存余额和资产原值8资产处置收入1现金9资产出租收入2银行存款10经营收入3有价证券11利息收入
2、4固定资产原值12捐赠收入5股权和债权13附属单位上缴收入6其他行次项目金额（个数）备注行次项目金额（个数）备注五小金库主要表现形式七自查发现小金库处理情况1违规收费、罚款及摊派设立小金库金额1应上缴财政金额2用资产处置、岀租收入设立小金库金额已上缴财政金额3以会议费、劳务费、培训费和咨询费等名义 套取资金设立小金库金额2应补缴税款金额4经营收入未纳入规定账户核算设立小金库金额已补缴税款金额5虚列支出转出资金设立小金库金额3应退还违规收费及摊派等金额6以假发票等非法票据骗取资金设立小金库金额已退还违规收费及摊派等金额7上下级单位之间相互转移资金设立小金库金额4个人应退还违规所得金额8其他个人已退还违规所得金额六自查发现小金库及纠正情况5其他应追回违规支岀金额1自查发现小金库个数其他已追回违规支岀金额2自查纠正处理小金库个数6应调账处理金额3自查发现小金库账户个数已调账处理金额其中：违规开设单位账户个数八自查处罚通报情况公款私存账户个数1自查受行政处罚人数4自查已撤销小金库账户个数其中：单位主要负责人受行政处罚人数其中：已撤销单位账户个数单位会计人员受行政处罚人数已撤销公款私存账户个数2自查受组织处理人数单位负责人:财务负责人:填表人:联系电话:填表日期:
