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1、由2005版心肺复苏指南看心肺复苏的研究进展中国实用护理杂志2007年2月1日第23卷箜塑堕:!生翌!坠:2:由2005版心肺复苏指南看心肺复苏的研究进展袁明芳赵华武青心肺复苏(eardiopulmonaryresuscitation,CPR)开展至今已经有4o多年的历史.自1974年始,每几年都会推出新的复苏指南.2005年l1月28日美国心脏协会AmericanHeartAssociation,AHA)在?循环?,?复苏?杂志上同时公布了?国际心肺复苏指南2oo5),该指南是指导全球CPR的纲领性文件,将对今后的I临床急救发挥重大指导作用.现就新指南的假设干新观点及临床新进展综述如下.CP
2、R培训及队伍建设新指南强调了CPR培训的重要性.成功进行CPR必须从意外发生的即刻就开始进行,这依赖于公众对CPR租自动体外除颤器(automaficexternaldefibrillator,AED)的了解并寻求专业人员的帮助.但通常只有1/3的心跳骤停者能够获得目击者的CPR,即使是专业人员,其CPR也往往不标准,如建立人工气道后过度通气,导致心输出量下降;胸外按压常被打断,导致冠状动脉灌注压下降;胸外按压过慢,过浅等.因此,CPR培训就显得至关重要.Riegel等认为,单单CPR理论学习是远远不够的,必须进行操作技巧的反复学习和训练,才能在紧急情况发生时熟练,标准地开展CPR.对非专业人
3、员进行定期阶段性培训,同样可起到事半功倍的效果2.建立一支反响迅速的急诊医疗小组(medicalemergencyteam,MET)对于提高CPR水平是一种有效方法,MET分工协作,有助于执行完善的生存链.CPR成功组有MET者占73.3%,显着高于无MET的32.1%.有MET者自主循环恢复率51.3%,显着高于无MET的31.O%4.MET中有接受过特殊训练的医生和护士,并制订详细的贯彻方案,小组在任何时间都处于待命状态.工作人员可通过特定标准启动MET.这其中特别强调护理的价值及重要性.CPR开始时间越早,成功率越高5.护士是观察院内患者病情变化的第一目击者,其反响速度和急救技能至关重要
4、.护士应将急救护理思维贯穿于整个抢救过程,及时准确地按生存链的要求进行CPR,迅速完成急救状态下的各种处置,正确配合医生操作,密切观察病情变化,以赢得救治时间,能提高抢救成功率.人工呼吸1.急救程序的优化.新指南最大的改进之一即在允许的范围内,尽量简化CPR的步骤,如对于非专业人员来说,婴作者单位:271608山东省肥城矿业集团中心医院急诊科?73?继续医学教育园地?儿,儿童和成人按压/通气比及按压技术都相同.院前急救时,第一目击者应首先确定患者(新生儿除外)有无反响,假设确定已意识丧失,先拨打急救 ,再翻开气道并检查呼吸,假设没有呼吸,先进行2次人工通气,不必检查循环体征即可开始3O次胸外按
5、压,随后再给2次人工呼吸,如此周而复始地进行30:2的CPR,而不是如以前要求的检查循环体征前方可开始CPR以及成人按压/通气比为15:1,婴儿,儿童为5:1.2.较小的潮气容积.施行人工呼吸时,如果潮气容积太大,局部空气会进入胃部,使之胀气并产生反流.新指南建议用较小的潮气容积,推荐5006OOml,吹气前不必深吸一口气.不管何种形式的人工呼吸,每次应在1S以上,但更强调应足以引起看得见的胸廓上抬.如果用手调式复苏器,潮气容积67ml/kg(40060Om1).3.较慢的呼吸频率.较慢的呼吸频率能保证恰当的通气/血流比.过度通气是有害的.因为它增加胸内压,减少静脉回流,减少心输出量,降低存活
6、率.对于有心跳,仅需提供呼吸支持的患者,成人需lOl2次/min的通气.当人工气道建立后,通气频率8lO次/min.通气时不需要停止胸外按压.4.口对口人工呼吸的取舍.长期以来,口对口人工呼吸是ABC的关键步骤,但现在这一传统观念受到挑战:(1)院前抢救研究说明,做与不做口对口呼吸,对自主循环恢复与存活率差异并无统计学意义.CPR最初612min,并非一定需要正压通气6.(2)临床研究说明,40%6O%的心脏骤停息者有自发性喘息,导致气管内压力较大变化和声门的快速开启,足以维持呼吸道通畅及气体交换,是一种自发性复苏反响.胸外按压后胸廓回弹也有助于肺通气.(3)口对口呼吸可造成患者与急救人员之间
7、可能的交叉感染.(4)有的操作方法不准确,反而影响了胸外按压的频率与次数.因此,在心搏骤停的最初几分钟内,口对口人工呼吸已不再认为是现场急救所必需的步骤.可采用口对面罩吹气或普及使用口咽吹气管.如为院内猝死患者应尽早行气管插管,联接气囊加压加氧,使用呼吸机进行机械通气.指南也鼓励那些不愿进行口对口人工呼吸的人,首先寻求帮助,并只进行胸外按压,尤其当施救者为老年人时,尽管单纯胸外按压效果不如胸外按压加人工呼吸的效果好.胸外心脏按压应确保有效在心脏骤停的最初几分钟内,人工呼吸的重要性不及胸外按压,因为此时血氧水平仍较高,心肌和脑尚能得到充足的?74?中国实用护理杂志2007年2月1日第23卷第2期
8、上旬腰In!竺!生氧供给.CPR时,血流可因胸外按压产生.因此,施救者应确保有效的胸外按压,并尽量减少中断按压.在较长时间室颤(ventricularfibrillation,VF)的心脏骤停者,胸外按压和人工通气同样重要,因为血中的氧气已耗尽.心脏骤停时,急救人员要快速而有力地进行心脏按压,频率达100次/min,且按压后要使胸廓充分复位,按压,放松时间大致相等,并尽量保持按压的连续性.为了快速确定按压位置,可取两乳头连线中点的胸骨中段略下处.废弃旧的复杂定位方法,即中指沿患者的肋弓上移至剑突下,再向上2横指.如果有2人或多人在场,应每2min轮换1位按压者,以防按压疲劳,保证胸外按压的深度
9、和频率,确保按压的有效性.但轮换所用时间不能超过5S.建议在CPR时不要移动患者,除非患者处在危险环境中,或创伤患者需要外科干预.CPR最好在发现患者的地方就地进行,并确保最少的中断.脉搏检查以往对非专业人员不要求做脉搏检查,对医务人员培训也不强调.为简化培训,要求非专业人员推定没有呼吸的无反响者就是心脏骤停者.医务人员也可能会花较长时间检查脉搏,如果10S不能确定有无脉搏,即应开始进行胸外按压.进行人工呼吸时,每2min应检查1次脉搏,但检查时间不超过10S.复苏技术的改进自主循环的恢复取决于冠状动脉灌注压,灌注压>15lnnlHg时,患者有可能获得自主循环.近年来,为了提高灌注压,胸
10、外按压技术不断改进.主要的改进复苏方法有:(1)高速按压CPR.速率达100120次/min,可恒定提高冠状动脉灌注压.(2)插入腹部按压CPR(IACCPR).一人做胸部按压,另一人在患者另一侧,于按压胸部的间歇按压腹部(脐与剑突之间)以阻断腹主动脉血流,提高冠状动脉灌注压,二者时间各为50%.其机理是在心脏舒张期按压腹部以阻断腹主动脉血流,提高冠状动脉灌注压.(3)主动加压一减压CPR(ACDPCR).后二者与标准CPR比拟,均能产生2倍以上的血液循环量.(4)主动脉球囊反搏术.可增加冠脉血流,改善外周循环,减少主动脉舒张末期容量及心脏收缩时左心室后负荷,增加心排血量,减少心肌耗氧,改善心
11、功能.Handley那么认为,只是简单地把手放置在胸部中间即可到达理想的按压效果,但必须保证按压深度和速度,这就更进一步简化了CPR方法,尤其适合于非专业人员.在空间狭小的地方进行标准CPR是十分困难的,假设只有一位抢救者,可采用头顶位;假设有2位抢救者,那么可采用骑跨位.但不管何种体位,按压手的准确放置都要进行专门训练.CPR顺序传统的CPR中ABC程序是公认的,也是CPR惟一的主框架.但新观点认为,先发生心跳停止者占50%以上,2030S后呼吸才停止.心跳骤停早期,心输出量及肺血流量虽然均低于正常的1/3,但通气,血流比根本维持在正常水平,并保持较好的氧交换,而且常温下血液贮氧可维持46m
12、in.因此,心肺复苏早期,单纯的心脏按压足以维持机体根本通气要求,即程序上可改为CABE.临床上要具体情况具体分析,不能拘泥于某种形式,可根据救助对象的状况,救助人员的能力,救助环境的特殊性等情况,审慎地实施不同组合的CPR程序.电除颤1.尽早电除颤.早期电除颤对心脏骤停的存活率极为重要,电除颤及CPR开始时间与心脏骤停存活率呈正相关.VF患者自倒下到电除颤每延误1min,如果不作CPR,其存活率下降7%10%;如果有目击者做CPR并最快电除颤,那么下降3%4%,即存活率可提高23倍.即使对院外目击VF的心脏骤停者,在35min立即提供CPR和电除颤,已经取得高达49%75%的存活率.如此高的
13、存活率,不可能在延时除颤的救治中获得.施救者应在心脏骤停的初期尽快完成三步操作:(1)立即呼叫急救医学反响系统(EMS);(2)提供CPR;(3)使用AED.如果有2位或更多施救者,三步操作应同步进行.2.先电除颤还是先CPR.当目击者发现院外心脏骤停者,新指南推荐先CPR后电除颤,因为研究发现,EMS急救人员赶到现场时间为45min或更长,在除颤前先做1.53min的CPR后再除颤,其复苏成功率,存活出院率,一年存活率均较先除颤后CPR者高.但目前还没有足够的证据支持或反对院内心脏骤停者除颤前先做CPR.3.电除颤考前须知.电除颤可用于1岁以上儿童,对<1岁的婴儿还缺乏足够的证据.需电
14、除颤时,只给1次电击后,就应立即开始CPR,实施5组30:2的CPR后再次评价患者的心律.而不是以前强调的需连续3次电除颤,中间不施行CPR,而且电击前后都要检查心律.成人vF,无脉搏室速使用单相波电除颤时,每次电击能量均推荐为360J,而不是以前规定的首次200J,再次200300J,以后300J.假设使用双相波,首次为150200J,以后200J.如果为多形性室速,应按VF治疗,给予高能量非同步电击;对波形分析有困难的,也应给予高能量非同步电击.而不是以前规定的对稳定多形室速进行同步复律,这样往往会因为注重分析心律而延误除颤.急救药物的应用强调合理有序1.肾上腺素.新指南认为,与标准剂量相
15、比,高剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能.在CPR中,每35min静推或皮下注射1mg肾上腺素.高剂量可用于特殊情况,如B一受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时,必要时也可用肾上腺素22.5mg气管内给药.心内注射只用于开胸按压或无其他给药途径时.2.血管加压素.与肾上腺素效应没有差异,可治疗无脉心脏骤停,推荐剂量40U.3.利多卡因.复苏生存率不如胺碘酮,比肾上腺素有更高的心室骤停发生率,且提高除颤阈值,降低vF转复成功率,故在CPR中不应首选.4.胺碘酮.可用于对CPR,除颤和血管加压素无反响的中国实用护理杂志2007年2月1日第23卷第2期上旬版ChinJPracNum,FebruaryIst2007,Vo1.23,No.2AvF或无脉室速,能持续改善对除颤的反响,提高存活出院率.起始量300mg.5.硫酸镁.只对尖端扭转型室速及低镁血症有效,对正常
