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1、-医疗质量管理与持续改进记录表科室： 肿瘤中心年度：2012年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进方案及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进展效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进展认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医
2、疗质量控制情况进展总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： 绍锋主任成员； 罗爱华护士长、 董粉英副主任医师质控员： 绍锋主任兼科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进展检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进展检查和考核。罗爱华护士长：负责对护理质量进展检查和考核。2012年度科室质量控制方案一、需要改进的容一医疗制度、医疗技术1.重点
3、抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。4加强全员培训，医务人员根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标。二病历书写 1.病历书写规的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及
4、时性和记录容的规性；5.日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6.治疗知情同意记录的规性包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等；8.归档病历是否及时上交，工程是否完整；三护理及医院感染管理 1各班职责落实情况；2根底护理符合率及并发症发生率；3专科护
5、理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、平安；5护理文书书写的规性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监视。2科室实施全程质量管理，重视根底质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监视。关键
6、环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进展质控，每周科室医疗质量管理小组进展质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进展一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进展通报。4每月组织进展三基培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规和医疗事故处理方法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并
7、确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进展三级质量检查，查出缺陷及时反响及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进展业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反响报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染爆发的应急处理科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查容医疗质量存在问题包括患者、存在问题、相关责任人等
8、改进措施效果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、2、28检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容三级查房制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、主任没有按时查房 责任人：国光2、主任查房没有详细分析 责任人：国光3、主任查房记录过简 责任人：关春红4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：国光改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以传、帮、带，也可以及时发现质量问题。效果评价有所改进质控员签字国光 2009年2 月30 日 科主任签字国光 2009年2 月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录
9、检查日期2009、3、31检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。责任人：国光、马志远、关春红改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字国光 2009年3 月31日 科主任签字国光2009年3月31 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、4、29检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容交接班制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人
10、等1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。责任人：马志远、关春红改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字国光 2009年4月30日 科主任签字国光 2009年4月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、5、31检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容查对制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人老、认知功能差影响查对。责任人；简爱华护长、护士改
11、进措施1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价有所改进质控员签字国光 2009年5 月31日 科主任签字国光 2009年5月31 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、6、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容会诊制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。责任人：国光、马志远、关春红改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强
12、学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进质控员签字国光 2009年6 月31日 科主任签字国光 2009年6月31 日.科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、7、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、对知情谈话重要性认识缺乏。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。责任人：全科同志改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价有所改进质控员签字国光 2009年
13、7月30日 科主任签字国光 2009年7月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、8、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。效果评价有所改进质控员签字国光 2009年8 月31日 科主任签字国光 2009年8月31 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、9、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容护理质量医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、体温单连线不清楚。3、吸痰器清洁不到位。责任人；护长、护士、护工。改进措施1、催促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重
