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精品文档编号 :工伤认定申请表申请人 : 单位名称（单位申报） /申报人姓名（个人申请）受伤害职工 :申请人与受伤害职工关系: 劳动关系（单位申报） /本人（当事人申申请人地址 : 单位注册地址 （单位申报） /申报人身份证地址 （个人申请）邮政编码：联系电话 :填表日期:年月日北京市人力资源和社会保障局.职工姓名受伤职工性别身份证号码18 位家庭地址受伤职工地址工作单位受伤职工单位名称单位地址单位注册地址职业、工种受伤职工工种或工作岗位精品文档出生日期年 月 日受伤者联系联系电话方式邮政编码受伤者邮编联系电话单位电话邮政编码单位邮编参加工作时间年 月 日事故时间年 月 日诊断时间年 月 日受伤害部位受伤部位接触职业病危害岗位职业病名称接触职业病危害时间写明事故时间、事故地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位程度（照抄诊断证明上的诊断结果）。受伤害经过简述（可附页）：职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。以 WORD 文档的形式录入，报U 盘。.精品文档申请事项 ;要求认定工伤或者视同为工伤申请人签字 :年月日用人单位意见：同意要求认定工伤或者视同为工伤经办人签字：(公章 )年月日社会保险行政部经办人签字：门年月日审查资料和受理意负责人签字：见（公章）：年月日备注：.精品文档.
