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1、附件1申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证申 请 书申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、 申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于
2、划分企业登记注册类型的规定填写。四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2 尾矿库填写：尾矿库运行；3 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4 采掘施工企
3、业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申请单位名 称地 址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名 称地 址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日
4、年 月 日开 采 矿 种开 采 方 式设计服务年限设计生产能力安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日取证单位以下由尾矿库单位填写库 类 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式上游式 下游式 中线式安 全 度设计库容 万立方米设计总坝高 米库 等 别设计服务年限排洪方式初期坝高米初期坝长 米初期坝外坡比安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填
5、写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日竣工验收情况(采油、采气和储运单位填写)验收单位验收批复文号申请许可范 围取证单位意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日申请单位意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日县级安监部门意见负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日州级安监部门意见负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日省级安监部门意见负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日（一）申请非煤矿矿山企业安全生产许可证需提交的材料1、非煤矿山安全生产许可证申请表一式三份；2、工商营业执照副本原件及复印件或工商核准通知原件及复印件；3、足额提取安全生产费用
6、；4、为一线作业人员购买安保互动人身意外伤害保险的证明材料原件及复印件和被保险人名单；5、企业足额缴存安全生产风险抵押金的证明材料原件及复印件；6、为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料原件及复印件和被保险人名单； 7、各种安全生产责任制复印件；8、安全生产规章制度和操作规程；9、设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员的证明文件；10、主要负责人和安全生产管理人员任职资格证书复印件；11、特种作业人员操作证复印件；12、安全评价报告13、重大危险源检测、评估情况和监控措施；14、事故应急救援预案；15、属地（州、市）安全生产监督管理局对建设项目安全设施竣工验收三同时审查意见（原件）和同意申报领取安全生产许可证的意见（原件）；16、非煤矿山企业以及非煤矿山所属独立生产系统还应提交采矿许可证（或勘查许可证）、设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议（露天和开采建筑材料的矿山除外）；17、应推行金属非金属矿山中深孔爆破技术和机械通风技术的企业，需提交经县（市、区）安全生产管理部门验收合格的批文。18、材料真实性承诺书19、危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告；20、矿山建设项目安全设施经安全生产监督管理部门验收合格的证明材料。21、开采设计22、安全专篇23、发证机关要求提供的其他材料。
