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1、XX社区服务中心青少年需求调查问卷问卷编号:亲爱的朋友:你好!我们是X社区服务中心的社工，为了更好的优化服务中心的功能,现针对社区青少年的生活状况以及社区服务需求展开调查，为我们更科学更有效的开展工作提供依据。答案没有对错之分，你不必有任何顾虑.根据国家统计法,我们将对统计资料严格保密。所以请你仔细思考，认真、诚实地填写下列每一个问题。请在合适的选项上打勾,没有注明都为单选题。非常感谢你的配合!X社区服务中心 年 月 1、你的性别：A 、男 B、女2、你的出生年份： 年3、你的年级：A、一年级 B、二年级 C、三年级 D、四年级 、五年级 F、六年级 、初一 H、初二 I、初三 、你的家庭结构
2、是：A、父母+我 父母+我+祖父母（外祖父母) C、父亲(或母亲）+我 、父亲(或母亲)+我祖父母（外祖父母） 、舅(或叔叔,阿姨等）一家+我 F哥（姐姐）一家+我 其他 5、请选出你喜欢的活动项目(可多选):A、唱歌 B、跳舞 C、绘画 、书法 E、球类(乒乓球、羽毛球、篮球等) F、棋类 、乐器演奏 H、手工 I、跆拳道 、航模、车 K、其他 、你现在的主要娱乐方式是(可多选):A、看电视 、上网 、读书 D、打球 E、听歌 F、逛街 、外出旅游 H、与朋友聊天 I、去游乐场J、去迪厅酒吧 、棋牌 L、呆着，什么也不干M、其他 7、是什么吸引你经常采取这种娱乐方式： A、可以跟朋友一起玩
3、、打发时间 C、个人爱好 D、其他 8、你是否有参加各类培训班：A、是（继续填写8.1和82） B、否（跳到第9题）。如果有,是什么原因让你参加辅导班8.2参加辅导班的类型是什么:、学科辅导 B、兴趣特长 C、体育运动 D、其他 、对于以下服务中心提供的免费服务，选出你感兴趣的项目:A、四点半课堂(课业辅导） B、图书阅览 C、棋类 、球类 E、周末影院 、手工制作 G、K歌 H、书法室 、绘画 J、兴趣小组 K、亲子活动 L、心理辅导 M、知识讲座 N、趣味运动会 O、做义工10、你希望青少年校外活动中心在项目设置中注重哪些方面:、文体活动 、兴趣小组 C、学习辅导 D、户外游戏 E、其他:
4、 11、你对目前家庭的生活满意吗:、满意 B、有点满意 、无所谓 D、不满意 E、很不满意12、你觉得平时最关心你的人是谁：A、老师 B、同伴 C、父母 D、除父母外的亲友 、没有人关心13、父母和老师对你的学校生活最满意的是：A、思想品德 、考试成绩 C、个人特长 、其他 14、你在生活中常遇到哪方面的困难(可多选）:A、身体行动不便 B、交通不便 C、人际交往 、有心事，无处倾诉 E、家庭关系 F、经济困难 G、其他 5、你对同伴关系的满意程度是：A、很满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、较差 F、很差16、当你跟你的他人发生矛盾冲突时,你通常以什么方式解决： A、告诉他的老师、家长请他们评理 B、自己去跟同学好好商量 C、以武力方式解决 、顺其自然、过段时间就好 E、忍气吞声 F、其他 请写下你对XX社区服务中心的建议和期望：方便的话可在下面留下你的信息姓名:_ QQ： 电话： 邮箱： -非常感谢您的配合！-文中如有不足，请您指教！ /
