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1、65岁以上老年人健康体检表姓名: 编号体检日期 年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状无症状 2头痛头晕 4心悸 胸闷 胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮 11多尿 体重下降 乏力 关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘0腹泻21恶心呕吐2眼花 23耳鸣24乳房胀痛 其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高c体 重kg腰 围cm体质指数(BI）Kgm2老年人健康状态自我评估1满意 基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理(0分） 2轻度依赖（48分)3 中度依赖（
2、918分） 4 不能自理(19分）老年人认知功能1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查,总分 老年人情感状态粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡荤食为主 3素食为主 4嗜盐 嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况从不吸烟 已戒烟 吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒未戒酒 已戒酒,戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否 饮酒种类白酒啤酒3红酒黄酒 5其他 /职业病危害因素接触
3、史1无 有(工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无2有 放射物质 防护措施无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施无 2有 其他 防护措施1无有 脏器功能口 腔口唇 红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 龋齿 4义齿（假牙)咽部 1无充血2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力:左眼 右眼 ）听 力听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作查体 眼 底*1正常 异常 皮 肤正常 2 潮红 苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜正常 黄染 充血4其他 淋巴结未触及 2锁骨上 3腋窝 其他 肺桶状
4、胸：1否 是呼吸音：正常 2异常 罗 音：无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛:无 2有 包块:无 2有 肝大:1无 2有 脾大:1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊未及异常 2触痛 3包块 前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈未见异常 2异常 宫体未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*
5、辅助检查辅助检查血常规血红蛋白_g/ 白细胞_19/血小板_109/L 其他_尿常规尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或_mg/L心电图正常 2异常 尿微量白蛋白*_m/dL大便潜血1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* 乙型肝炎表面抗原阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 UL 血清谷草转氨酶 UL白蛋白 g/L 总胆红素 ml/L结合胆红素 mo/L 肾功能*血清肌酐 mol 血尿素氮 mml/L血钾浓度 mmol/ 血钠浓度 mml血 脂总胆固醇 mml/ 甘油三酯 moL血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mol/L胸部X线片*正常 2异常 超
6、1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医体质辨识*平 和 质是 2基本是气 虚质1是 倾向是阳虚 质是 2倾向是阴 虚 质是 2倾向是痰 湿 质1是 2倾向是湿热 质1是 倾向是血 瘀 质1是 2倾向是气 郁质1是 2倾向是特 秉 质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中脑出血 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血 6其他 /肾脏疾病1未发现 糖尿病肾病 肾功能衰竭 4急性肾炎 慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6 心前区疼痛 其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病未发现2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现2有 住院治疗情况住院史入出院日期原因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用 法用量用药时间服药依从性1规律间断 不服药2456非免疫规划预防接种史名 称接种日期接 种 机 构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4
