护理质量控制持续改进方案

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1、护理质量控制持续改进方案 -写写帮文库第一篇：护理质量控制持续改进方案2021年护理质量控制持改进方案为持续改进护理质量、保证病人安全，护理质量管理委员会经过 讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，并制定了专科质量标准， 调整各条线质控人员，完善质量管理方案。具体如下：一、成立质量管理组织（一）成立全院性的护理质量管理委员会（二）各科室成立护理质量管理小组，护士长任组长（三）职责 主任：全面负责护理质量管理，确保护理工作目标的实现。组长：制定护理质量控制方案，并不断修订各项护理质量考核标 准，对全院护理质量进行全程控制。副组长：协助制定护理质量控制方案，并协助修订各项护理质量 考核标准，不定期

2、参加分管病区的护理质控会议，指导各护理单元完 成本单元的护理质量控制。组员：按分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，提出改 进措施。负责本条线的合理质量控制。二、日常护理质量控制：采用各质控小组每月检查、考核并针对 问题分析原因，提出改进方案的方法控制，具体如下：1. 各条线组长为进行考核的牵头人，根据护理部计划对所负责的 内容召集组员进行质量考核活动。考核结束后对资料进行整理，及时 向护理部汇报考核情况。2. 考核办法：条线考核每月进行，组长可自行选择考核时间，并 报护理部，护理部根据情况派人员参加。为保证考核的公平公正，重 点考核的内容有护理部定，并与考核当天通知考核组组长。考核组成

3、员必须按要求内容进行考核。标准为 2021 年新修订的内容。（护理文 件：在院病历5份，出院病历5份，以重危、死亡病历为主；整体护 理、健康教育、护理程序每月内外科各抽 2 个病区中的一名护士，健 康教育抽5名病人；基础护理、一级护理每月每病区考核3人；抢救 药品、器械，常备药品各病区抽查5种抢救药品、5种常备药品，2种 高危药品，1种毒麻药品，2样抢救器械；病区管理病区查5个房间； 病区安全管理、高危科室每月必查）。3. 各质管小组在考核过程中，对每个科室存在的问题，及时向本 科室护士长或当班人员反馈。4. 各质管小组在考核结束后，对所检查的项目进行书面评价、分 析存在问题的原因，提出整改措

4、施。汇总结果于每月25号前送护理部。5. 护理部在月底护士长例会上，根据各质控小组考核存在问题进 行书面总反馈，并在下月5号前发送至院简报。6. 护理服务满意度有监察科发放的调查表未准。三、夜间护理质量控制：1. 夜间质量检查采用值班护士长每日巡查，护理部不定期检查的 方式进行。2. 值班护士长每日夜间必需巡视病房一次，了解护士劳动纪律、 仪容仪表等情况；检查病区环境、夜间治疗护理工作是否规范；了解 危重病人情况，如有特殊情况于第二天早晨汇报护理部。3. 值班护士长在值班期间应保持手机通畅，及时发现并解决夜间 突发事件，协助抢救危重病人。4. 护理部不定期指定相关人员，对各病区护理质量进行检查

5、，检 查结果与本月考核挂钩。四、节假日护理质量控制：1. 各科室在节假日期间应合理排班，并排备班人员。2. 护士长在节假日期间应指定专人负责本科室当天的护理质量。3. 护士长在节假日内应保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。4. 护理部在节假日内不定期检查各科室护理质量及各项规章制度 执行情况。五、各科室质量控制1. 各科室成立护理质量管理小组，全面负责本科室护理质量控制， 护士长任组长。 2.各科室按照全院性护理质量控制方案，制定本科室 护理质量控制及持续改进方案。 3.质量管理小组每月对本科室护理质 量进行检查、评价，对存在问题提出整改措施，及时跟踪检查整改情 况。4.护士长应组织每月召开

6、护理工作质量分析会，将考核结果向本 单元全体护士反馈，并对存在的问题进行分析，提出整改措施，措施 要有效并易于执行，并及时对整改后的情况进行检查。5. 护士长将质量分析会的具体时间告知科护士长，科护士长选择 性参加，每科每年至少参加一次。6. 各科护士长将每月考核结果记录后保存，并发一份到护理部。六、持续改进方法1. 护理部条线质控小组对每月存在问题进行整理，填写 *月* 条线质量考核汇总单，有考核情况的总评价，合格率，存在问题，原 因分析，整改措施。有上月的问题改进说明。根据存在问题的一种程 度提出下月考核重点。2. 科室各质控小组填写*科*月质控会议记录集质量持续改进 单对本月存在的问题有

7、原因分析，整改措施，并在下个月质量控制 中重点体现。对上月存在问题改进情况有说明。护士长对违反规章制 度、操作规范的人员进行连续跟踪，至少5次，督促改正。3. 护理部、科护士长对护理工作中薄弱环节，不定期检查。4. 护理部每月组织召开院质控小组会议，对存在问题、考核标准、 考核方法及整改情况等进行反馈，于年底组织召开质量持续改进会议， 听取各方面的意见，修改质量控制方案、质量标准等，促使护理质量 不断提升。全院护理质量控制及各单元护理质量控制均采用同一标准。 第二篇：护理质量持续改进方案护理质量持续改进方案一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工 作计划、月计划和周工作计划。二

8、、根据工作计划制定具体考核方法。三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查 实施及落实情况。四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知 全体护理人员。七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并 作为护士长管理考核重点。八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员 培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。护理风险防范措施一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱 岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。二、树立“以

9、人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为 患者服务。三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟 练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、 自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求 规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后 6 小时内据 实补记。八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三 查七对”制度。九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操

10、作规范。 十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。 十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安 全。 十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理 部，不得隐瞒，并保存好病历。十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护 理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、 特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、 包装破损、潮湿、污染等现象发生。十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带 来伤害。 十七、住院期间要保

11、证患者安全，防止各种意外发生。 十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使 护理人员 能够遵照执行。各项护理操作前告知制度一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、 必要性。二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得 患者的配合。三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待 患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适 及痛苦。六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅 解。重要护理操作告知制度一、对高难度、风

12、险性有创操作，实施前必须提前告知。二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及 由此带来的不适或意外，取得患者配合。三、必要时由患者家属签字。四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅 解。手术部位确认标识制度与规范、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（包括床号、 姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾 包裹，绷带固定。三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧 手术部位注明左右。四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带 标

13、识是否与医嘱相符。五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、 手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。六、手术病人确认程序： 1.接病人时，当班护士和手术室人员共 同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后 双方签字，将患者送到手术室。2、由手术室巡回护士核对签字。3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位 （尤其是左右侧），确认无误后签字。使用监护仪管理办法一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。二、报警系统供应商每年检修校正一次，每 3个月设备科工程师 进行检修一次。三、监护仪报警音量根

14、据科室具体情况设置，使护理人员能够听 到但又不影响其他病人。四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键， 使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根 据情况做相应处理。五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项 体征变化情况。六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。 标本采集核对制度一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。二、采集标本严格遵医嘱执行。三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误 后，方可执行。四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人 参与确认）。五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后

15、抽取并签名。 皮肤压伤登记报告制度一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的， 均要及时登记上报。二、2 4小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交 班报告要有记录。三、填写皮肤压伤观察表1、在“压伤来源中注明发生科室。2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写 科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。 皮肤压伤评估标准一、褥疮分期I期：受压处皮肤发红。II期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。III 期：表皮水泡破裂，真皮层外露。W期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织， 坏死组织成黑色。二、院内不可避免皮肤压伤 严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控 组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给 予加分。三、院内皮肤压伤 入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。