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1、主动脉夹层患者的心电图特点及临床意义 作者：李玲文 杜林林 计光 邱俏檬 吴斌 卢中秋主动脉夹层（Aortic Dissection, AD）由于临床表现复杂多变，且以突发胸痛多见，临床上易诊断为急性冠脉综合征，死亡率高。目前对AD的诊断主要依靠急诊CT、MRI或超声心动图检查，而有关AD患者急诊心电图变化及其临床意义报道不多。现对本院2002年3月至2006年6月收治的资料完整的AD 24例心电图资料进行分析，并探讨其临床意义。1 资料与方法1.1 一般资料 本组24例，其中男17例，女7例，年龄3468岁，平均(46.817.3）岁，有明确高血压病史16例(13例未正规服降压药)；均在2周
2、内急性起病，以疼痛为主要症状(胸剧烈痛11 例，胸闷6例，腰背痛3例，上腹痛 2例，下腹痛 2例)；血压升高 21例；左右上肢动脉搏动不对称6例。按照Debakey分型：型为夹层起于升主动脉止于主动脉弓以远(18例)；型仅累及主动脉弓(1例)；型起于降主动脉并向远扩张(5例)。内科保守治疗21例，腔内隔绝术4例。腔内隔绝术4例均好转出院，内科保守治疗20例中死亡6例(主动脉夹层破裂至心包、胸腔休克3例，大面积脑梗塞2例，多器官衰竭1例)。1.2 心电图表现及临床初步诊断正常心电图3例；左室高电压7例(其中1例死亡)；1例表现为型房室传导阻滞；1例、aVF导联ST-T弓背向上抬高0.10.2mv
3、，误诊为急性下壁心肌梗死，治疗无效；1例、aVF、V1V4导联ST-T弓背向下抬高0.10.3mv，误诊为急性心包炎；6例左室肥大并劳损和5例ST-T水平压低中3例误诊为急性冠脉综合征、2例误诊为急性心力衰竭，左室肥大并劳损6例中死亡2例，ST-T水平压低5例中死亡2例。另外，初诊误诊有急性胃肠炎2例、尿路结石1例、急性胆囊炎、胆石症1例。初诊误诊率37.5。2 讨论 主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层形成的血肿并沿主动脉延伸分离，是危重的心血管急症之一。临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，死亡率高。其最主要的临床症状为胸痛，约占74%90%，在急性胸痛的诊断与鉴别
4、诊断中，急诊心电图常规检查必不可少，尤其对急性冠脉综合征的诊断有重要意义。文献报道，主动脉夹层患者中1/3心电图显示左心室肥大，1/3心电图正常。本文对近几年来急诊诊治的24例主动脉夹层患者心电图检查结果进行分析表明，12.5患者心电图表现为正常，约半数患者表现为左室肥大劳损及左室高电压，20.8心电图为心肌缺血性改变；1例心电图改变类似急性下壁心肌梗死，1例心电图改变类似急性心包炎，1例表现为房室传导阻滞；6例死亡患者均有心电图异常变化。主动脉夹层患者心电图改变可能的机制：主动脉夹层发生时血肿可压迫冠状动脉开口使血流不能满足心肌代谢的需要而引起心肌急剧缺血、缺氧。约1%2近端主动脉夹层分离的
5、内膜片会累及冠状动脉开口引起心肌梗死，且对右冠状动脉的影响比左冠状动脉大2，所以心电图上心肌梗死改变多在下壁或发生缓慢心律失常，而此时溶栓更增加了该病的风险；另外，主动脉夹层常见病因为高血压、动脉粥样硬化等，基础存在冠状动脉狭窄和左室肥大，因而心电图表现为心肌缺血和左心室高电压、肥大劳损等。心电图表现类似心包炎改变可能因为主动脉夹层血肿破裂向心包腔缓慢漏血液时造成心外膜弥漫性受损所致。总之，主动脉夹层患者大多存在心电图的多种变化，有段改变，波低平或倒置等，尽管无特异性，但仍然可提供患者基础疾病以及心脏心电改变的信息，这对主动脉夹层患者正确临床评估及治疗有重要意义。 目前，由于本院急诊CT、MR
6、I和（或）超声心动图检查的常规开展，临床对主动脉夹层的诊断正确性已有较大提高。对于胸痛患者，由于有以上心电图异常改变，常常会首先初步作出心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎等诊断，而忽略了主动脉夹层的初步诊断，由于患者缺乏典型的心电图动态改变及心肌损伤指标的变化，急诊临床常难以作出正确诊断。有研究显示4，所有的主动脉夹层分离病人中，初步临床诊断为主动脉夹层分离的只占62%，其余38%首先被拟诊为心肌缺血、充血性心力衰竭、肺动脉栓塞等疾病。本组病例初诊误诊率为37.5，分别误诊为心绞痛、急性心肌梗死、急性胃肠炎、急性心包炎等。本组1例心电图见、aVF导联ST-T弓背向上抬高0.10.2mv患者，表现
7、为下壁心肌梗死，但心肌酶谱不高，急诊行MRI检查诊断为主动脉夹层。因此，对于急性心肌梗死尤其是下壁心肌梗死，在溶栓或抗凝前，应仔细考虑有无的可能。 总之，对于突发胸痛的患者，急诊心电图出现上述异常变化而缺乏典型的心电图动态改变及心肌损伤指标的变化时，除了考虑到以上常见疾病，更要进行急诊CT、MRI或超声心动图检查，应尽早确立有无主动脉夹层的诊断，得到早期治疗，以降低死亡率。【参考文献】 1 赵光煊，王辉宇，焦鹏飞. 急性主动脉夹层13例心电图分析. 河南医学研究，2005，14（1）：4849.2 Hirst AE, Johns VJ, Kime SM. Dissecting aneurysm
8、 of the aorta: A review of 505 cases. Medicine, 1958, 37: 217220.3 Eugene Braunwald主编. 心脏病学. 北京：人民卫生出版社，2000.1411.4 Spittell PC, Spittell JA, Jr-Joyce JW, et al. Clinical features and differental diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 throught 1990). Mayo Clin Proc, 1993, 68：642.
