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1、老年病人的状态评估表病人完成部分（由病人填写也许由病人的照顾者填写，请在相应项目中划J选择）:功能情况：注：如从未做过或因某种情况目前未做，则依照假设病人来做，可否完成。使用器械平常生活能力（IADL）使用交通工具（能独立坐公车或打车1; 在别人帮助下坐公车1; 仅在别人陪同下打车或从不走 开家0）；做饭（自理 包括自己准备原料1； 需别人准备原料自己能做饭0； 需别人准备、做饭）；服药 能在正确时间服用正确剂量1； 需别人把药准备好自己服用0; 不能够自制服药）；洗衣（口 能洗自己所有的衣物1； 洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1 所有衣物必定由别人洗0） 打电话（能接能打1 ； 能接能拔
2、熟悉的电话号或能接不能够打；1不能够用电话0）；理财（能独立办理财务包括银行业务 1 ； 能自己购物但在银行需有人帮助 1 ； 不能够管钱0）； 购物（能独立购买所有东西 1 ； 能独立买小的东西0； 购物需陪人陪同或不能够自制购物）； 做家务（能做各种家务或能做轻的家务 1，能做轻的家务但做的不好或需要人帮助1，不能够做家务0平常生活能力（ADL ）如厕（能独立上洗手间1； 需人提示、偶有失禁 0； 有大便或小便失禁、每周大于 1次）进食（能自己独立吃饭 1 ； 进餐时经常需要别人帮助 0 ； 不能够自制进食）穿衣 （能自己穿衣、脱衣、并优选衣服1； 经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合
3、0； 完满 不能够穿衣，且对别人帮助不能够配合）洗浴（能独立洗浴1； 仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助0; 不能够自制洗浴或不能够 配合别人帮助）；梳洗 （能独立保持自我齐整和穿着得体1； 需要别人部分帮助以保持齐整0； 完满需要别人帮助 或不能够配合别人帮助）行走（能去远处的地方1； 只幸亏周边小区或地区活动0； 行走需别人帮助或坐轮椅，也许不能 够行走） 有无难过情况：无难过；有难过（部位：听力情况：（正常；有下降但不影响生活；有下降影响生活）视力情况：（正常；有下降但不影响生活；有下降影响生活）体力情况：上楼（不能够；可上楼梯层，电梯）；步行（可独立步行二米；需辅助行 走：O拐杖、
4、O助步器、O搀扶 米）居住环境情况：（独居；与老伴居住；与子女同住；聘任保姆） （住楼房无电梯，楼房层；楼房有电梯；平房；）睡眠情况：正常，失眠（O入睡困难、O早醒、O多梦、O多尿、O打鼾、O其他：）跌倒历史：无，有（跌到原因：；跌倒后O有骨折、。无骨折）1老年病人的状态评估表医生完成部分（由医生咨询病人；在相应项目上勾选）病人神志情况：神志清楚、可活动，按次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始按次评估;神志欠清、长远卧床直接从第三部分开始评估。第一部分：认知能力：MMSE评分:情绪情况:Mini-cog 评分抑郁：咨询：你会经常感觉悲伤或经常感觉压迫么？GDS（无，是可能有需要进一步评估
5、、参照抑郁筛查量表忧愁：咨询：你可否感觉紧张或担忧有什么不好的事情要发生?（无，是可能有需要进一步评估、参照忧愁筛查量表）社会支持系统:第二部分：跌倒风险:无，有（步态不稳、 环境因素、其他：急、下肢无力、服用沉着止痛药物、脑血管病发生、视力下降、可能的）5次起坐试验 秒，3米起立-行走试验 秒，握力kg，平衡试验（并足、全足、半足、单足、 8步步行可否完成）。体力情况：第三部分:可上层楼。步速米/秒。谵妄：无，有：（高级智能损害一无、有、可能有；神志情况呈颠簸一是、否；睡眠倒错一无，有） 尿失禁：无，有（说明：便失禁：无，有（说明：）营养风险筛查（MNA-SF ）:A过去三个月內有没有因为食
6、欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？0 =食量严重减少 1二食量中度减少 2 =食量没有改变B过去三个月內体重下降的情况0 =体重下 降大于3公斤磅）1二 不知道2 =体重下 降1- 3公斤-6.6磅）3 =体重没有下 降C活动能力0 =需长远臥床或坐轮椅 1二能够下床或走开轮椅，但不能够出门2 =能够出门D过去三个月內有没有碰到心理创伤或患上急性疾病 ？0=有2二没有E精神心理0 =严重痴呆或抑郁1二轻度痴呆2 =没有精神心理问题F1身体质量指数（BMI）公斤/米 2, kg/m2）0 = BMI 低于 191 = BMI 19 至低于 212 = BMI 21至低于233 = BM
7、I 相等或大 23如不能够获取质量指数（BMI），请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答以下问题F2。F2小腿围（cc）公分cm）0 =CC低于313 =cc相等或大于31优选分数MNA-sm（最高14分）12-14分 正常营养情况8-11分有营养不良的风险0-7分营养不良姓名：病案号：简单智能精神状态检查量表(MMSE)定向力分数最高分现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）()5我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）()5（第几层楼）记忆力()3现在我要说三样东西的名称，在我讲完今后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。
8、（请仔细讨情楚，每样东西一秒钟）。“皮球”“国旗”“树木”请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）注意力和计算力()57后的答案告诉我，直请您算一算100减7,尔后从所得的数量再减去7，这样素来得计算下去，请您将每减一个到我说停为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）93，86，79，72，65.回忆力（）3现在请您说出刚刚我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木”语言能力（出示手表）这个东西叫什么？（）1（出示铅笔）这个东西叫什么？（）1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。（）1“四十四只石狮子”放在您的大腿上。”（不我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用
9、右手拿着这张纸， 用两只手将它对折起来，要重复说明，也不要示范）（）3请您念一念这句话，并且依照上面的意思去做。（见反面：闭上您的眼睛）您给我写一个完满的句子。（句子必定有主语，动词，有意义）记下所表达句子的全文。（见反面）这是一张图，请您在同一张纸上依旧把它画下来。（对：两个五边形的图案，交织处有个小四边形）()()()111分数在27-30分：正常分数27分：认知功能阻挡总分（)闭上你的眼睛老年综合评估表姓名：病案号：患者姓名： 病历号：总结用药日期：药名剂型每次用药数量（片）目的及备注开始日期停药日期晚睡前1.拜新同抗高血压长远2.洛汀新抗高血压长远3.拜阿司匹林抗血小板长远4.美多芭抗
10、帕金森长远5.怡开改进微循环长远6.杜密克通便按需7.保列治前列腺肥大长远8.可多华前列腺肥大长远9.诺和灵30R糖尿病长远依照血糖 调整剂量10.弥可保营养神经11.维生素B1营养神经12.维生素B6营养神经13.普拉固咼脂血症长远14.阿普唑仑睡眠阻挡长远15.左洛复抑郁状态1-27心理医学 科随诊16.老年综合评估表姓名：病案号:LXH老年抑郁量表（geria trie depression scale, GDS，简洁版）请为你在过去的一周内的感觉选择最正确答案：1、您对您的生活基本上满意吗？是/否2、您减少了很多活动和爱好（兴趣）吗？是/否3、您感觉生活空虚吗？是/否4、您经常感觉厌烦
11、吗？是/否5、您可否大多数时间内精神状态都好？是/否6、您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？是/否7、大多数时间内您感觉快乐吗？是/否8、您可否经常感觉自已经是无能和没用的？是/否9、您可否更愿意呆在家里，而不喜欢出门和试一试新鲜事物？是 /否10、您可否感觉与多数人比较，您的记性更差？是/否11、您可否认为“现在还能够活着”是一件很好的事情？是/否12、您可否感觉您现在活得很没有价值？是/否13、您感觉体力充分吗？是/ 否14、您可否感觉您现在的处境没有希望？是/否15、您可否感觉大多数人比你过得更好？是 /否总分老年综合评估表姓名：病案号：Zung氏忧愁自评量表（SAS）指导语：请依照您
12、现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成以下问题的回答。没有或 有时 1分少部分 时间 2分相当多 时间 3分绝大多数或 所有时间4分1我感觉比平常简单紧张和焦虑2我无缘无故地感觉害怕3我感觉心里烦乱或感觉慌张4我感觉我可能将要失控5我感觉所有都很坏，会发生什么不幸6我手脚发抖打颤7我大8我感觉简单衰弱和疲倦9我感觉心烦意乱，不简单静坐着10 我感觉心跳很快11 我大12 我晕倒发生或感觉要晕倒似的13 我呼气吸气都感觉困难14 我手脚麻木和刺痛15 我因为胃痛和消化不良而烦忧16 我经常要小便17 我的手经常是润湿寒冷的18 我脸红发热19 我不简单入睡且一夜睡得很差20 我做恶梦总分 _7老年综合评估表姓名：病案号：Zung氏抑郁自评量表（SDS ）指导语：请依照你现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成以下问题的回答。-从尢或 有时1分少部分 时间2分相当多时间3分绝大多数 或全部 时间4分1我感觉闷闷不乐
