功能性健康评估问诊指南

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1、功能性健康评估问诊指南功能性健康型态问诊提纲1.健康感知与健康管理（1）健康感知-对你来说，什么是健康？-总体上你认为你的健康状况如何？-近一年来你的健康状况如何？-与同龄人相比你的健康状况如何？（2）健康感知与健康管理 的影响因素1）健康价值观-健康是否重要?程度如何？-健康状况由谁决定？-谁应当承担你所需要的健康照顾？-如果有人认为人们应对自己的健康负全部责任，你如何看 待？如果有人认为健康与否是天命，你如何看待？2）健康咨询资源-遇到健康问题时，你会找谁？-遇到健康问题时，你会怎么做？-第一次生病，又不知该如何处理时，你会向谁咨询？（3）影响健康的危险因素1）遗传因素-家中有无高血压、心

2、脏病、糖尿病及癌症等家族史？2）生活方式-是否吸烟、饮酒？如果是，每天的量是多少？-是否酗酒或吸毒？-每日的活动量有多少？是否进行常规锻炼？方式、强度、 频率和每次持续的时间是多少？-饮食情况怎样？-家庭经济状况怎样？收入和支出能否平衡？3）环境-豕庭和工作环境中有无影响健康的危险因素？（4）健康维护行为1）为维护健康所采取的措-采取哪些措施来维持健康？施-在维持健康方面，目前有哪些目标?准备做哪些改变？2）进行自我检查的意识及-成年女性：能否进行乳房自检？频度如何？能力水平-高血压患者：能自测血压吗？频度如何？-糖尿病患者：能自测尿糖、血糖吗？频度如何？3）进行常规健康检查和预-通常你每隔多

3、长时间参加一次健康检查？防接种情况-最后一次健康检查是什么时候？-是否按计划接受免疫接种？4）遵从医疗护理计划或健-哪些因素有利于你遵从健康指导？康指导情况-哪些因素妨碍你遵从健康指导？-能否解健康指导手册？-视力如何？听力如何？2.营养与代谢（1）营养1）诉6个月内体重有无增-近期有无体重增加或减少？增加或减少多少？减、程度及其原因-引起体重变化的原因是什么？2）食欲3）膳食种类与饮食习惯4）备餐与讲食的能力5）饮食知识-是否采取减轻体重的措施？-食欲怎么样？-知道自己的膳食类型吗？-有无特殊的饮食需求或限制？-平均每日进餐和饮水的种类与量？-每日进餐的时间和地点？-喜爱和不喜爱的食物有哪些

4、？-每日几餐？-3餐间进食点心吗？-有否食物过敏？对什么食物过敏？-备餐时有什么困难吗？-进餐有什么困难吗？-进餐时咀嚼、吞咽有困难吗？-是否熟悉平衡膳食对食物类型和量的要求？-能列举一些高热量，或富含蛋白质、脂肪，或营养价值低的 食物吗？6）与摄食有关的社会经济 状况7）有无罹患与物质摄取、 消化、吸收、代谢和利用有 关的疾病8）有无应用影响营养物质 摄取、消化和吸收的药物， 药物名称、用药时间、剂量 及不良反应9）日常体力活动情况（2）体液1）每日出入液量况。2）有无与体液失衡发生有 关的疾病病史。-经济上有无能力购买牛奶、新鲜水果和蔬菜？ -经常独自在家进餐？或与人共餐？或外出就餐?-是

5、否患有导致营养失调的疾病，如恶性肿瘤、糖尿病、甲状 腺功能亢进、进食障碍、神经性厌食或贪食、酒精成瘾、肝 硬化、腹泻、抑郁症、肠道寄生虫病、胃肠手术等？-是否服用抗肿瘤、洋地黄、甲硝唑等可引起恶心、呕吐、腹 痛或腹泻的药物？-是否服用H2受体拮抗剂等可影响维生素B12的吸收的药 物？-日常活动情况？类型？时间？-每日饮水量？食物含水量？尿量和出汗情况？-有无因昏迷、吞咽困难等所致水摄入不足？-有无因多尿、糖尿病酮症酸中毒、高热大量出汗、过度换气、 气管切开、严重呕吐或腹泻、大面积烧伤等致水丢失过多？-有无水、钠摄入过多，蛋白质摄入过少，以及心、肝、肾脏 疾病?3）有无与体液失衡发生有关的用药史

6、。（3）体温：询问有无导致-有无感染性疾病、脱水、皮肤功能障碍、颅脑疾病或外伤、 体温失调的危险因素。内分泌或代谢性疾病、严重营养不良、暴露于过热或过冷的环境、年龄过大或过小等情况？3.排泄（1）排便型态1） 日常排便型态-每天排便几次？通常何时排便？2）排便型态改变的类型及 -近来排便次数、粪便量、颜色和性状有无变化？若有，改变其严重程度程度如何？-有无腹痛或腹胀？程度如何？3）排便异常的危险因素-有无肠道疾病、甲状腺功能亢进、脊柱损伤、脑血管意外、脑损伤及腹部手术史？-每天进食哪些食物，各类食物的量有多少？-每天的活动量如何？-最近工作是否特别繁忙？作息时间有无改变？-最近有无精神紧张？-

7、是否因躯体活动不便而不能及时如厕？-目前在服用哪些药物？4）自护行为-便秘者-每天饮水量有多少？-每天进食多少蔬菜、水果和全谷类食物？-是否进行规律锻炼和腹部按摩？-是否使用泻药？ 一般在什么情况下使用？使用频率和剂量 如何？-腹泻者-是否选择了一些易消化且刺激性小的饮食？ -是否使用止泻药物？是否在医生指导下使用？（2）排尿型态1）日常排尿型态-白天排尿几次？-夜间排尿几次？-每次尿量多少？尿色如何？2）排尿型态改变的类型及-有无排尿次数明显增多？若有，其程度如何？其严重程度-有无尿急和尿痛？若有，其程度如何？-有无排尿困难？若有，其程度如何？-是否存在尿液无法控制而不自主地流出？若有，其程

8、度如 何？并继续下面的问题：-尿失禁是在什么情况下发生？-发生前有无强烈的尿意？-排尿的间隔是否规律，两次排尿期间能否保持干燥？-尿液是否持续滴漏？3）排尿异常的危险因素-有无尿路感染、尿路结石、膀胱或尿道肿瘤、尿道外伤、前 列腺肥大、中枢神经系统疾病、糖尿病等疾病史？-每天摄入多少液体？是否有饮酒和饮用咖啡的习惯？-有无精神紧张？-是否每天清洗会阴部？有无便后清洗会阴部的习惯？-是否因躯体活动不便而不能及时如厕？-最近服用了哪些药物？4）自护行为-尿路感染者-每天的饮水量是否达到2000ml?-是否增加了果汁、维生素C的摄入量？-是否保持会阴部清洁？-尿失禁者-每天摄入多少液体？是否规定了饮

9、水时间、量和如厕时间？ 压力性尿失禁者：是否掌握了盆底肌锻炼的方法？是否经常进行盆底肌锻炼？反射性尿失禁者：是否了解轻叩耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、按 摩骶骨部或括肛门等激发排尿的技术？是否能正确地实施上述这些激发排尿技术？急迫性尿失禁者：是否了解膀胱训练？有无实施膀胱训练？功能性尿失禁者：-是否已采用一定措施减少尿失禁的发生？完全性尿失禁者：-是否已采用有效的吸收性或收集性尿失禁用具？-尿潴留-是否能正确采用Crede手压法以促进排尿？4.活动与运动(1)活动与运动形式-请描述一般情况下一天的活动情况。-每天的休闲活动有哪些？-是否每天进行常规锻炼？如果是，运动的类型、频度、持 续时间

10、及其强度如何？如果不是，是什么原因？(2)日常生活活动能力-能独立完成进食/饮水、沐浴、穿衣/洗漱、如厕、床上活动、 转位、走动、上下楼梯、购物、烹饪、理家吗？-是否需要借助辅助用具？(3)活动耐力-活动与运动后觉得气急吗？-活动与运动后你否觉得疲乏无力？(4)影响活动耐力的因素-是否患有心血管疾病、呼吸系统疾病或骨、关节和肌肉、神 经系统疾病？-是否服用0受体阻滞剂、降压药、地高辛等药物？5.睡眠与休息(1)日常睡眠型态-每天睡眠总时数大约多少？-从上床到入睡大约需要多少时间？-早上几点醒来？-夜间醒转几次？是什么原因导致你醒来？ -是否有午睡的习惯？ 一般午睡多少时间？(2)有无失眠及其特

11、点)初筛有无失眠睡眠是否充足？-有无夜间入睡困难，多醒或早醒？-白天是否感到疲乏、嗜睡、精神不振、记忆力下降或注意力 不集中？2)询问失眠的病程3询问是否存在与失眠相关的情景性因素-失眠持续多长时间了？-有无精神紧张？-是否从事日夜倒班工作或长期夜间工作？-对目前的睡眠环境是否熟悉？-睡眠时环境中有无噪音？是否太热或太冷？床褥是否舒 适？4)询问失眠发生的时间段， 以判断失眠类型-晚上是否很难入睡？-入睡后是否经常觉醒或惊醒？-是否醒得很早？早醒后是否无法再入睡？(3)有无白日过度嗜睡及 其原因-白天保持觉醒状态有无困难，是否经常困之思睡？-白天在无强刺激作用下，是否很容易入睡？-夜间睡眠时有

12、无打鼾？有无睡眠呼吸暂停？晨起有无头 痛？(4)睡前习惯-有无睡前运动、阅读、听音乐、洗脸、刷牙、沐浴等习惯？ -近来这些睡前习惯是否被打乱？(5)咖啡因或烈酒摄入史、 吸烟史和服药史-是否有饮用咖啡、可乐和烈酒的习惯？ 一般何时饮用？-是否吸烟？ 一天大约几支？-最近服用了哪些药物？(6)疾病史-有无呼吸困难、尿频、肢体麻木或严重的皮肤瘙痒？-心境如何？是否有抑郁和焦虑？-是否患有甲状腺功能亢进等影响睡眠的疾患？6.认知与感知(1)感知功能1) 视觉2) 听觉-近来视力有无变化及其对生活有何影响？ -有无听力异常？-程度如何？-对生活有何影响？-是否使用助力用具？3) 味觉4) 嗅觉5) 痛

13、觉-近来有无味觉变化？-近来有嗅味觉变化-有无疼痛？部位？性质？程度？持续时间？加重或缓解的 因素？(2)认知功能1)思维能力 记忆力-短时记忆：让被评估者重复一句话或一组由57个数字组 成的数字串。-长时记忆：让被评估者说出其家人的名字，当天进食哪些食 品或叙述其孩童时代的事件。-推理力-根据被评估者年龄特征提出问题，如对67岁的儿童可问 他，“一切木头做的东西丢在水中都会浮起来，现在这个东西 丢在水里浮不起来，这个东西是什么做的” ？如果儿童能回 答：“不是木头做的”，表明他的演绎推理能力已初步具备； 如果儿童回答：“是铁或石头”，表明他的思维尚不具备演绎 推理能力。-洞察力-让被评估者描

14、述所处的情形，再与实际情形作比较看有无差 异，如让被评估者描述其对病房环境的观察。对更深一层洞 察力的评估则可让被评估者解释格言、谚语或比喻，如请个 体解释他如何理解“每朵云彩都用金边勾勒”这句谚语的含 义，洞察力较弱的人会按字面解释“每朵云彩周围都有一条 金边”，而洞察力较强的人会将此与生活体验联系起来解释， 即“任何貌似普通的事物都存在不冋凡响的方面”2)语言能力提问法复述法自发性语言法命名法阅读法书写法-提出由简单到复杂，由具体到抽象的问题，观察被评估者能 否理解及回答是否正确。-说一简单词句，让被评估者重复说出。-让被评估者陈述病史,观察其陈述是否流利，用字是否恰当， 或完全不能陈述。-评估者取出一些常用物品，要求被评估者说出其名称。如不 能，则让被评估者说出其用途。-让被评估者诵读单个或数个词、短句或一段文字，或默读一 段短文或一个简单的故事，然后说出大意。-包括自发性书写、默写和抄写。自发性书写是要求被评估者 随意写出一些简单的字、数码、自己的姓名、物品名称或短 句；默写是让被评估者写出评估者口述的字句；抄写是让被 评估者抄写一段字句。3）定向力时间定向 地点定向 空间定向人物定向4）意识状态-现在是几点钟？今天是星期几？今年是哪一年？-现在住在什么地方？-让被评估