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1、医院管理制度一一手术制度一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明 确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科 主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院 长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、 指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助 手。二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属和单 位同意时，可由主治
2、医师签字），经科主任或分管院长批准执行。四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应 及时准确处理纠正。五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包 括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记， 必要时可协助手术室准备特殊器械。六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。 麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中 所用一切物品，并做好急救工作（药品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情 况以及给予必要的处理。七、各级医师参加
3、手术范围，低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五年、 医士工作七年）可担任一类手术（普通常规中小手术）的术者、二类手术（中度难度较 大手术）的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术（难度 比较大的手术）的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医 师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术（重大手术、新开展的手术及科研项 目）的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。八、手术审批范围1. 一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。2. 三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。3. 新开展的重
4、大四类手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。4. 凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批准。九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片 等手术必需物品及资料。十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、 手术名称及部位（左、右）、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认 真，密切配合，术后须认真进行三核对（敷料、器械、线卷）。十一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出 意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。十二、术者负
5、有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其 他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质 分别由术者与麻醉师负责。十三、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上 级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。十四、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、 医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、 各种治疗器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后
6、亲自护送病人回病房， 并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方 可离开。十七、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手 术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检 查（夜间及节假日可待次日上班后送检）。手术审批制度1、正常手术正常手术由科主任（或主任医师）审批，主治医师签署术前知情谈话记 录。2、特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术： 手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及 民主党派负责人。 各种原因导致毁容或致残的。 有重大医
7、疗事故争议的。 同一病人24小时内需再次手术的。 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执 行。 大器官移植。 重大疑难手术。 重大的新手术以及探索性（科研性）手术。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长 审批，由副主任医师以上人员签署术前知情谈话记录。执业医师，异单位，异地行医手术：需按执业医师法的要求办理相 关审批手续。外藉医师：执业手续按国家有关规定审批。其中重大的新手术以及探索性（科研性）手术：需经卫生厅指定的学术 团体论证，经我院医学伦理委员会评审后，征得患者本人或其家属、监护人同意， 并签署有关手术知情同意书后，方能实施。对重大涉及生命安全
8、和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批 复。急诊或紧急情况下：为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积 极抢救，并及时向上级医师、医务部和总值班汇报，不得延误抢救时机。对手术分级、手术医师分级及手术范围的管理要求1、各级医师要严格执行“手术范围”，各科室根据本科实际情况制定本 专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经医务科组织专家讨论审批后执 行。2、超范围（医院、医师）手术的审批程序：由科室提出申请上报医务部， 医务部组织医院专家讨论同意后，报主管卫生行政部门批准。3、医院原则上应按照各级医师手术范围的规定开展手术，但由于医学的 发展日新月异，若个别医师在接受培训后能胜任上一级别的手术要求，科主任有 权根据个人的受培训情况做出调整，在上级医师的指导下，下级医师可越级进行 部分手术。
