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1、智障儿童学习能力评估表姓名性别出生日期年 月 日评估人评估日期年 月 日评估领域评估内容评估结果32101.粗大运动1。1姿势控制1.1. 1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动1.1. 2坐姿控制:能自己坐着并能自由转动身体站姿控制:能持续站着5分钟并能自由转动身体1。1.4跪姿控制：双膝着地跪5秒1. 1.5蹲姿控制:半蹲着5秒1。2移动能力1。2。1翻身：-能左右侧翻2-能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧一能自己连续翻身1。2。2爬行：一以双手双膝撑地爬行一以双手双膝撑地爬过障碍物1. 2. 3跪行：以跪姿交换双膝向前行5 0 cm1.2.4行走:维持平衡自己行走3m1
2、。2.5跑步：以正确姿势跑5m米或以上跳：一在原地双脚连续跳10次一连续向前跳过5cm高得障碍物一在弹跳床上连续跳1 0下1.2. 7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯1.3运动与游戏技能1.3.1球类运动:一有目标地抛球-有目标地接球一有目标地投球投5次有2次准确1. 3.2垫上运动:一能模仿做各种做翻滚得垫上运动一能模仿做各种做爬行得垫上运动-能模仿做各种做姿势模仿得垫上运动1.3.3模仿运动：模仿做简单得体操动作1。3.4游戏:玩有规则得游戏且遵守游戏规则1. 3.5循环体能:能自己在各种器材间循环前进本领域合计分：2、精细动作2 .1抓放能力2. 1。1捡取小物品：用拇指、食指捡取
3、1个小物品2.1. 2释放物品：将手中物品释放在指定位置2。1。3腕部旋转：能连续旋转腕部2。1。4双手协调：双手能协调操作且用力适当2. 2作业能力2。2. 1堆叠能力:将5个方块堆成高塔形2. 2。2嵌塞能力:将5个小物品塞入窄口容器内2。2.3顺序工作能力:依上、下、左、右得顺序工作2. 2.4顺序套物能力:依顺序套叠3种大小得物品2 .3工具使用2。3.1仿画线条:仿画直线、横线2.3。2粘土类造型：一用器物切割橡皮泥一用手把橡皮泥搓成条形一用手把橡皮泥搓成圆球形2。3。3折纸：模仿把纸张对折2次2.3。4开关容器：拧开、关上常见得容器盖子2.3。5使用文具:会使用24种文具铅笔、橡皮
4、、尺子、本子2.3. 6使用剪刀:自己剪断纸条本领域合计分3、感官知觉3.1视觉得运用3. 1.1 视觉敏锐度:瞧到眼前约1m得小物体33.1。2视觉追视能力:一追视视野内一个方向移动得物体3-追视视野内任何方向移动得物体3. 1.3视觉辨别能力：一以视觉辨别不同得形状一以视觉辨别不同得颜色一以视觉辨别不同得大小3.1。4 眼手协调能力：一依大小套杯5个或以上-用绳子穿珠10粒或以上-将形状相同得物品加以配对一将形状相同得物品加以分类一将颜色相同得物品加以配对一将颜色相同得物品加以分类-将大小相同得物品加以配对一将大小相同得物品加以分类3. 1.5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定得物品3
5、. 1.6视觉记忆能力：指出刚才瞧到得物品3种以上3。1。7空间位置得知觉能力:一分辨上下空间位置得关系一分辨左右空间位置得关系一分辨里外空间位置得关系3.1。8视动统整能力：一模仿画线段如直线、左斜线、右斜线-模仿画简单图形如圆形、三角形一仿写简单得文字3. 2听觉得运用3. 2.1听觉敏锐度：能注意身边熟悉得或特定得声音33. 2.2听觉辨别能力:能分辨各种不同得声音3. 2.3听觉记忆能力：听简单得指令展开活动听觉顺序能力：依序反应刚才听到得2个或3个指令3.3触觉得运用3. 3.1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应3 .3.2触觉辨别能力:以手部触觉分辨各种物品3。3.3触觉记忆能力:
6、一指出刚才摸到得物品一说出刚才摸到得物品3. 4味觉得运用3.4.1味觉敏锐度：对不同味道做出适当得喜恶反应3。4.2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣得味道3.4。3味觉记忆能力：一指出刚才吃到得食物一指说出刚才吃到得食物3 .5嗅觉得运用3。5.1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当得喜恶反应3.5。2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭3. 5 .3嗅觉记忆能力:一指出刚才吃到得食物一说出刚才吃到得食物本领域合i计4.认知4.1物体恒存性4.1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品4.2记忆力4。2 .1对经历事件得记忆力：能表现刚才经历得事件4。2.2对物品操作得记忆力：能模仿3个以
7、上步骤得操作4. 2。3对地点位置得记忆力:能到适当地位置做某事4.2.4对物品所属得记忆力：能指出熟人得物品4 .2配对与分类4.2。1配对、分类相同物品:将3组或以上物品分堆4.2. 2依颜色配对、分类物品:将3组或以上物品依颜色分类4.2. 3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类4。2。4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类4. 2.5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类4. 2。6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品4.2。7配对、分类图片:将3组或以上相对应图片分堆4。3顺序顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品4.3。2依序完成活动：依序完成23
8、个步骤得活动4。4解决问题4. 4. 1设法取得物品：克服障碍自己取得想要得物品4.4。2寻求帮忙：适当寻求她人帮忙解决问题4.4. 3 了解因果关系：对所经历得事件能说出其前因后果4。4。4应用所学:将所学技能类化应用在相似得情境本领域合计分5。语5。1内在语言5。1. 1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作言交往5。1. 2听从指示:大部分时间都愿意听从指示5.1。3适应能力:给予安抚便能适应新环境5。2听得能力5. 2。1听前准备：能对不同得声音表现出不同得反应5.2.2名词反应：能对常见得人、事、物等名词作出适当反应5.2。3动词反应:能对具体得动词作出适当反应如跑、跳5.2。4动
9、词+名词短句反应:对含有具体动、名词得短句适当反应5. 2。5否定句反应:对含有动、名词得否定句适当反应如不哭5.2.6疑问句反应：对简单得疑问句适当反应如要不要喝水5。2。7二个以上句子反应：对二个相关得句子作适当反应5. 3说得能力5.3. 1说前准备：能主动地模仿各种构音器官得动作5。3。2说出名词：因需要说出常见得人或物得名称5.3。3说出动词:因需要说出具体动作得动词5。3。4说出动词+名词短句：因需要说出含有具体动词+名词得短句5.3.5说出否定句:因需要说出含有形容词+副词得否定句5。3。6说出疑问句：因需要说出疑问句5。3.7说出二个或以上句子:因需要说出二个或以上句子5。3.
10、8表达技巧：-在适当得情境与人有适当得口语互动5。4读得能力5. 4. 1认读常用得名词：认读常用得具体事物得名词5.4.2认读常用得动词：认读常用得动词如上/放学问好、再见5.4。3认读简单得短句：认读常用得描述具体事物得短句5。4.4认读否定句:认读常用得否定句认读疑问句：认读简单回答得疑问句5。4。6认读二个或以上句子：认读常用得二个或以上句子5.4.7跟读：跟读简单得儿歌5. 5写得能力5。5. 1写前准备:一涂鸦-模仿画出简单得线条、图形5. 5。2书写技巧:将字写在指定得格子里5. 6非语言沟通5.6. 1实物沟通:指认实物表达需求5。6. 2肢体沟通:-对别人得手势有适当反应2-以手势表达需求5。6。3图片/照片沟通：-依别人出示得图片/照片进行活动-出示图片/照片表达需求5.6. 4文字沟通:一依单字、单词得文字进行活动-出示或写出单字、单词得文字表达需求本领域合计分6.社会技能6。1数得应用6。1.1数量概念:一分辨大小一分辨多少一分辨长短一分辨轻重6。1.2数数：-唱数1到10唱数1到50一唱数1到1 00一逐个点数10个物品6。1. 3认读数字:一认读10以内得阿拉伯数字一认读
