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1、2015年6月份半年病历质量检查情况通报根据区卫计委病历质量检查结果，现将2015年上半病历质量检查中发现的问题通报如下，请各单位认真讨论，并将整改措施上报医政科。一、全区各医疗单位普遍存在的问题1、核心制度落实不到位，临床医务人员基本未掌握。2、院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理落实不到位。抗菌药物使用强度均超标，请各单位领导引起重视，按规定使用。3、处方规范化管理及病历文书管理 ：大部分单位无门诊病历或填写不完整，成在安全隐患。4、病历首次病程记录诊断依据及鉴别诊断记录不详细，无鉴别要点。5、三级医师查房制度落实的不好，三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录内容
2、简单，无内涵，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核签字；部分单位缺少科主任查房和上级医师查房；运行病历病程记录打印不及时。6、知情谈话记录无告知内容患者先签字，或医患沟通记录及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目填写不全。7、无医师交班本或填写项目不全。8、无危急值登记本及病程无危急值记录，个别危重病例无讨论及抢救记录。9、出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间。 二、问题分析1、从检查情况看，存在问题较多的单位最主要的原因领导对落实核心医疗制度认识不到位；客观原因是单位医务人员少病人多、工作量大。2、质控活动及记录情况:大多数单位质控小组名存实亡，没有活动。有的单位虽有质控记
3、录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。三、整改措施1、病历书写记录格式从2015年7月1日起按病历书写规范新版本（2014）执行。2、要求各单位对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。四、医疗质量检查详细如下：1、保福卫生院：-8（无住院病历）核心制度 ：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答含糊不清掌握不全扣1分。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率 33%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素：应用
4、合理 ，激素处方比例5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例25% 。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查8个留观病人无门诊病历-5分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方2张，处方合格率为93.3%；-0.5住院诊疗管理 ：无住院病房，无交接班记录本 。2、舒安卫生院 ：-14.9核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度不了解对首诊核心制度回答不上来-1.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率40%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理 ，激素处方比例5%。抗生素静脉
5、点滴2联及以上处方比例25% 。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人无门诊病历；-5 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方2张，处方合格率为93.3%；-0.4 住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值记录本 。-1，上级医师查房诊疗计划简单-1分；知情告知内容简单-1分。住院志病史陈述者及住院医师审阅医生无签字；-1上级医生查房记录上级医生和记录医生无手签字-1；医嘱护士执行签字不及时 -1；有病程记录。出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。3、湖泗卫生院：-7.5核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制
6、度能基本回答上来-0.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率30%、无送检；-1无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理 ，激素处方比例5%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历；有3份书写不完整，有一份 过敏史未填写，有2份既往史未填写；-3 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方0张，处方合格率为100%；住院诊疗管理 ：有交接班记录本无危急值记录本 。-0.5，有一份病历上级医师查房诊疗计划简单-1分；检查检验结果分析不详细对下一步诊疗意见不具体；-1 知情告知内容及预后分析详细。住
7、院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时；有病程记录。出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。4、河垴卫生院:-5.1（无住院病历）核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不全扣0.5分。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率 43.3%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理 ，激素处方比例5%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人有2份门诊病历过敏史和既往史未填写-3分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张，
8、处方合格率为90%；-0.6住院诊疗管理 ：无住院病房。5、法泗卫生院：-9.8核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率50%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素应用合理 ，激素处方比例5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例25% 。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人有门诊病历，其中有3份书写完整，有一份 过敏史未填写，有一份既往史未填写；-2 有登记本，门诊登记不齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方9
9、张，处方合格率为70% -1.8 ；住院诊疗管理 ：有交接班记录本，交接班记录内容简单，生命体征描述不详细无危急值记录本 。-0.5，有一份病历上级医师查房诊疗计划简单-1分；知情告知内容及预后分析详细。住院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时；有病程记录。上级医师查房分析简单内容不全面-1分；知情告知内容预后分析简单 -1。医嘱规范，签字及时；出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。6、安山卫生院：-10.2核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有
10、抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；限制使用药执行不严-0.5；抗菌药物使用率53%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理 ，激素处方比例5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例25% -0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人有门诊病历，其中有2份书写完整，有一份 过敏史未填写，有2份既往史未填写；-3有登记本，门诊登记不齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6% - 0.2 ；住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，有一份病历缺上级医师查房记录一次；-1分；有一份病历诊疗计划不具体；-1 知情告知内容及预后分析不详细
11、。-1 住院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时；有病程记录。医嘱规范，签字及时；分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。7、贺站卫生院：11.2核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度基本回答完全 -0.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率76%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素应用合理 ，激素处方比例5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例25% -0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人只2人有门诊病历，缺3份门诊病历；-3
12、有登记本，门诊登记不齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6% - 0.2 ；住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，有1份病历三级医师查房记录简单无诊断及鉴别诊断，辅助检查分析不详细 -1分，有一份病历缺上级医师查房记录一次；-1分；知情告知内容及预后分析不详细。-1 住院志病史陈述者及住院医师审阅医生手签字不及时-0.5；有病程记录。医嘱不规范，签字及时，皮试时间与治疗用药执行时间未间隔到20分钟 -1；分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。8、山坡卫生院：-9.6核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解
13、，对首诊核心制度能回答不全 -0.5。加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率33%、无送检；-0.5无I类切口预防性用药 ；激素应用合理 ，激素处方比例5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例25% -0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人，有门诊病历，有一份门诊病历填写不全，缺诊断；-1 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90% - 0.6 ；住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，病历三级医师查房记录内容空洞，有一份病历缺上级医师查房记录一次；-1分；有一份病
14、历诊疗计划不具体；-1 知情谈话记录无告知内容患者先签字。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时；在架运行病历2份病程记录未打印；-2分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。9、郑店卫生院：-10.2核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本回答完全。-0.5加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率 50%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素应用合理 ，激素处方比例5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例25% 。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人有门诊病历，有3份门诊病历过
15、敏史和既往史未填写-3分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6%；-0.2住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，上级医师查房内容简单（诊断及鉴别分析不详细诊断，辅助检查分析不详细 ）-3分。知情告知记录空洞无病情评估记录-1分；出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导；-110、金口中心医院：-10.6核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本回答完全。-0.5 加强院感管理 ，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率
16、 40%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理 ，激素处方比例5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例25% 。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人，有1份门诊病历过敏史和既往史未填写，四个留观病人未写门诊病历-4分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张（诊断：开药、外伤等），处方合格率为90%；-0.6住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，上级医师查房内容简单（诊断及鉴别分析不详细诊断，辅助检查分析不详细 ）-1分。知情告知记录空洞病情评估记录预后分析简单-1分；医嘱不规范，签字及时，皮试时间与治疗用药执行时间未间隔到20分钟 -1；出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导；-111、金水卫生院：-12.6核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人
