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1、职业健康检查机构申请表申请单位： （公章）法定代表人： 填表日期： 四川省卫生厅制填 写 说 明1、本申请表由申请职业健康检查资格的机构填写后报省级卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5、职业健康检查清单：按职业健康监护管理办法中职业健康检查项目及周期的内容填写，并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打“”。6、本申请表一式二份。职业健康检查机构资质申请表单位名称单位性质地 址成立日期法定代表人联系人联系电话邮政编码传 真 申领 新
2、增申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日申请单位： （公章）年 月 日职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表序号姓名性别出生年月职称（职务）从事专业专业工作年限执业医师资格证号职业健康检查机构仪器、设备清单序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家出厂日期用途数量状态申请职业健康检查项目对从事接触以下职业病危害因素或作业的人员进行职业健康检查对从事接触以下职业病危害因素或作业的人员进行职业健康检查对从事接触以下职业病危害因素或作业的人员进行职业健康检查1.粉尘类（14类粉尘）：正己烷4.致职业性眼病的危害因素或作业（3类）：矽尘汽油致化学性眼灼伤的化学物石棉尘二氯乙烷紫外线（电光性眼炎）
3、炭黑尘、石墨尘四氯化碳化学物理因素（职业性白内障）煤尘三氯乙烯5.致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素（3类）：滑石尘氯丙稀铬及其化合物（铬鼻病）水泥尘氯丁二烯噪声陶土尘苯的氨基、硝基化合物致牙酸蚀病的酸物或酸酐云母尘三硝基甲苯6.致职业性肿瘤的危害因素或作业（8类）铝尘（铝、铝合金、氧化铝粉尘）苯、甲苯、二甲苯石棉电焊烟尘甲醇联苯胺铸造粉尘酚类苯其他粉尘及有机粉尘甲醛氯甲醚2.毒物类（51类）：五氯酚砷铅及其化合物硫酸二甲酯氯乙烯汞及其化合物丙稀酰胺焦炉工人肺癌锰及其化合物有机磷铬酸盐制造业镉及其化合物氨基甲酸酯类农药7.致其他职业病危害因素铍及其化合物杀虫脒8.物理因素类：铊及其化合物溴甲烷高
4、温钒及其化合物拟除虫菊酯类高气压磷及其化合物致中毒性肝病的化合物局部振动砷及其化合物致中毒性呼吸系统疾病的化合物微波砷化氢致中毒性血液病的化合物视频作业氯气致中毒性心脏病的化合物9.生物因素类： 二氧化硫致中毒性肾脏病的化合物炭疽杆菌光气致中毒性神经系统疾病的化合物森林脑炎病毒氨气3.致职业性皮肤病的危害因素（8类）布氏杆菌偏二甲基肼致接触性皮炎的危害因素10.放射性物质类（电离辐射）： 氮氧化物致光触性皮炎的危害因素外照射（线、线、中子、电子束）一氧化碳致电光性皮炎的危害因素内照射（各类放射性核素）二硫化碳致黑变病的危害因素11.特种作业：硫化氢致痤疮的危害因素电工作业磷化氢致溃疡的危害因素压力容器操作无机氟化物、氟化氢致化学性皮肤灼伤的危害因素高处作业有机氟致根据职业性皮肤病诊断标准（总则）可以诊断的其他职业性皮肤病的危害因素机动力驾驶作业
