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1、九江市城镇职工根本医疗保险一、个人账户管理与使用个人账户就是个人医疗卡上的基金，它用于我市根本医疗保险政策范围内的定点门诊医疗或定点药店购药，超支自理，结余滚存使用和继承。支付门诊医疗费用。在任何一家医保定点医疗机构就诊时， 发生的医疗保险政策范围内的医疗费用，可由个人帐户余额刷卡记账结算，个人账户缺乏支付时由参保人员现金支付，不予报销。支付住院医疗个人自付局部的医疗费用。参保人员在医保定点医疗机构住院医疗时的住院起付线费用，以及发生的医疗保险政策范围内的由个人自付局部的医疗费用可由个人帐户余额冲抵，个人账户 余额缺乏时由参保人员个人自付。支付定点零售药店购药的费用。在定点零售药店购置医疗保险
2、政策范围内的医疗费用，可由个人帐户余额刷卡记账结算，个人账户余额缺乏时由参保人员个人自付。二、医疗保险统筹基金年度内最高支付限额医疗保险统筹基金一个自然年度内最高支付限额为25万元，其中根本医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额 6万元，大病医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额19万元。三、住院起付标准参保人员住院医疗发生的政策范围内医疗费用，由个人先行自付住院起付。起付标准为:区分一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构首次住院起付300元400元600元二次住院起付300元300元500元三次住院起付300元300元400元四次住院起付300元300元300元五次住院起付四次以上
3、0元 四次以上0元四次以上0元备注：1住院医疗发生的政策范围内医疗费用未到达起付标准的，所发生费用由个人自付。2年度内跨等级医疗机构住院的，按住院医疗的次数支付对应等级医疗机构的起付标准。如：首次住院在一级医疗机构，起付标准为300元；二次住院在三级医疗机构，起付标准为 500元。四、九江市内定点医疗机构住院根本医疗保险统筹基金支付标准参保人员发生的符合我市城镇职工根本医疗保险政策规定的，且在起付线以上，根本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以下的住院医疗费用，按下表比例计算，由根本医疗保险统筹基金支付：区分一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构按10%、6%比例缴费参保人员的支付比例95%90
4、%85%按3%比例缴费参保人员的支付比例90%85%80%备注：乙类药品、乙类工程个人先自付 10%,丙类工程个人先自付 20%。五、九江市内定点医疗机构住院大病医疗保险统筹基金支付标准参保人员发生的符合城镇职工根本医疗保险政策规定的，大病医疗保险统筹基金最高支付限额19万元以下的住院医疗费用，由大病统筹基金按90%比例支付。六、二十一种特殊慢性病管理一慢性病申报正常工作日受理申报材料， 符合我市特殊慢性病申报条件的医疗保险参保人员，携带经治医生填写的?特殊慢性病申报表?申报表上还必须有科主任签字，院医保办盖章。和病历资料、近五年内 诊疗记录、入院记录、出院小结、相关检查报告单必须是二级及二级
5、以上定点医疗机构及身份证复印件，到医保大厅办理。1、?特殊慢性病申报表?在定点医院医保办领取；2、申报所需何种材料可在九江医保微信公众号jjylbx 查询或到医保大厅咨询】二慢性病评审结果查询每季度末由专家委员会评审一次，每年的1、4、7、10月8日后，申报人员可在九江医保微信公众号jjylbx查询或医保大厅查询慢性病评审结果。三慢性病医疗证办理经专家评审通过后，每年的 1、4、7、10月8日后，申报人员可携带本人近期1寸免冠彩照片1张糖尿病2张、医保卡或身份证，到医保大厅办理门诊特殊慢性病医疗证办证手续。四门诊特殊慢性病病种范围及支付标准由统筹基金支付80%，个人负担20%的特殊慢性病病种范
6、围。一类门诊慢性病由统筹基金支付70%,个人负担30%的特殊慢性病病种范围。二类门诊慢性病1、慢性肾功能衰竭尿毒症年度内不限金额；2、器官移植术后抗排斥治疗限75000元/年；3、恶性月中瘤限10000元/年；4、精神病限6000元/年；5、再生障碍性贫血限5000元/年；6、肺结核病限3000元/年；7、血友病限6000元/年。8、高血压限4000元/年；9、糖尿病限5000元/年；10、系统性红斑狼限4000元/年；11、帕金森氏综合症限3000元/年；12、慢性肝炎限5000元/年；13、冠状动脉粥样硬化性心脏病，已装支架限5000元/年，未装支架限3000元/年;14、类风湿性关节炎限
7、3000元/年；15、系统性硬皮症限3500元/年；16、重症肌无力限2000元/年；17、克罗恩氏病限5000元/年；18、扩张性心肌病限3000元/年；19、慢性阻塞性肺气月中限2500元/年；20、脑中风脑堵塞、脑溢血、脑血栓限3000元/年；21、变应性亚败血症6000元/年。备注：1、门诊特殊慢性病的年度限额，按季度计算，不结转使用。异地安置的按年度计算，不结转使用。2、同时患有糖尿病、高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病的，只可选择其中一个病种按年度限额的全额按支付比例支付，其他病种那么按年度限额的50%按支付比快支付。3、恶性肿瘤门诊放化疗发生的政策范围内医疗费用，不计入年度限额标准
8、内；4、特殊慢性病鉴定通过后，方可享受待遇。5、享受特殊慢性病待遇的参保人员在医保定点医疗机构门诊治疗特殊慢性病发生的医疗保险政策范围内的医疗费用，可直接进入医疗保险统筹基金按规定记账支付不再先由个人帐户冲抵，统筹基金按规定支付以外的个人自付局部由参保人员个人自付。七、异地安置常驻外地管理一异地安置人员范围1、在异地居住一年及一年以上的离、退休人员；2、长期驻外地工作、学习连续时间超过一年以上的参保职工；3、提前异地安置人员。凡未到达法定退休年龄的职工，因各种原因解除劳动关系、内退、病退等，本人要求回原籍，可纳入“提前异地安置范围管理，原那么上不办理“提前异地安置。二申请办理异地安置手续1 、
9、个人填写?九江市常驻外地人员申请登记表?九江医保微信公众号jjylbx 查询或医保大厅领取；2、申办条件。符合以下条件之一的： 1 本人在外地定居并有当地户籍或产权住房证明。 2配偶或子女在外地定居并有当地户籍或产权住房证明。 3无子女或子女均在境外、港澳台地区定居，由其亲属赡养、照顾，该亲属在外地定居，有当地的户籍或产权住房，并且同意长期赡养、照顾老人。 4投奔在外地定居的配偶或子女，配偶或子女是现役军人的，需提供亲属关系证明和军官复印件。3、申办程序。申请办理异地安置的人员需提供以上相关证明材料，由单位负责办理，灵活就业、企业改制退休人员由本人或代办人办理，到医保大厅办理相关手续。三异地安
10、置人员就医管理1 、实行定点医疗机构管理。异地安置人员在当地就近选择二所医疗保险定点的综合医院为本人定点医院。定点医院一年之内不得更改。2、医疗待遇。办理审批手续待遇享受时间江西省省内的为一个月后生效，江西省省外的为二个月后生效，按我市医疗保险政策规定执行。异地待遇生效后，将封锁医疗保险卡在参保地的统筹待遇。3、必须严格遵守九江市城镇职工根本医疗保险的各项规定，严格执行?江西省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录?、 ?江西省根本医疗保险诊疗工程、医疗效劳设施范围和支付标准目录?。4、异地安置个人账户管理。参保人员在异地居住或工作一年以上，并在医保经办机构办理了异地安置或常驻外地异地就医手
11、续的，经医保经办机构核准后，当年度的个人账户于12 月 31 日由医保经办机构一次性划拨到参保单位，由参保单位发放至本人。无用人单位的一次性划拨到个人银行账户上。5、门诊特殊慢性病管理。符合门诊特殊病种条件的人员可以申请门诊特殊病种待遇，经认定合格 的可以享受门诊特殊病种医疗待遇。享受门诊特病待遇的患者，只能在本人定点医院就诊6、费用结算。1省外异地安置人员发生的医疗费由个人先行垫付，持相关手续【填写现金报销 申报审批表、异地就医身份核对表九江医保微信公众号 jjylbx 查询或医保大厅领取、正规发票、门诊处方、住院费用清单加盖院方章、出院小结加盖院方章、身份证复印件】到医保大厅办理，按我市医
12、疗保险有关政策结算；2江西省南昌异地安置人员限江西省人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、南昌大学第四附属医院、江西省中医学院附属医院、江西省妇幼保健院、江西省肿瘤医院、江西省胸科医院、解放军第九四医院、南昌市第一医院、南昌市中西医结合医院、南昌市第三医院十二家医院实行刷卡即时结算；3上年度发生的医疗费用必须在次年三月底前由单位经办人或代办人送医保大厅办理报销手续，逾期不予办理。办理异地安置和常驻外地工作的参保人员异地就医的住院医疗待遇:区分根本医疗保险支付比例进入大病保险支付比例1新办理异地安置、提前异地安置、常 驻外地工作的参保人员，在异地就医等待期 内在参保地就医的。享受
13、九江市定点医疗机构住院医疗的支付比例2新办理异地安置、提前异地安 置、常驻外地工作的参保人员，在异地就医 等待期内在安置地或常驻地就医的。60%60%3异地安置、常驻外地工作的参保人员，在安置地常驻地就医的。享受九江市定点医疗机构住院医疗的支付比例4提前异地安置的参保人员，在安置地常驻地就医的。80%85%5异地安置、常驻外地工作的参保人员，80%85%办理转院手续由安置地常驻地转省内其他地方就医的。6异地安置、常驻外地工作的参保人员， 办理转院手续由安置地常驻地转省外就 医的。75%85%7提前异地安置的参保人员，办理转院 手续由安置地常驻地转省内其他地方就 医的。75%85%8提前异地安置
14、的参保人员，办 理转院手续由安置地常驻地转省外就医 的。70%85%9异地安置、提前异地安置、常驻外地 工作的参保人员，未办理转院手续自行到安 置地或常驻地以外地区就医的。60%60%备注：第4 - 8条，国有国有控股困难企业的参保人员统筹基金支付比例分别降低5%。八、转诊转院管理一转诊转院手续办理 因病情需要转往外地诊疗的病人，需在医保定点医院办理转院手续，再到医保大厅办理登记备案手续转诊转院申请表在定点医院医保办领取。二转诊转院医疗费用报销jjylbx查询或医保大1凭医院转诊单、正规发票、费用清单加盖院方章、出院小结加盖院方章、身份证复 印件，填写现金报销申报审批表、异地就医身份核对表九江医保微信公众号 厅领取)到医保大厅办理。不符合我市根本医疗保险支付范围的医疗费用个人自费，符合我市根本医疗保险支付范围的医疗费用个人负担比例：转省内政策范围内根本医疗保险个人自付比例20%,进入大病保险个人自付比例15%,转省外政策范围内根本医疗保险个人自付比例25%,进入大病保险个人自付比例15%; ( 2)转诊转院到南昌十二家医院【1、江西省人民医院；2、南昌大学第一附属医 院
