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1、 目录LCHX001：首诊医师负责制LCHX002：三级医师查房制度LCHX003：会诊制度LCHX004：术前病例讨论制度LCHX005：疑难、危重讨论制度LCHX006：死亡讨论制度LCHX007：值班、交接班制度LCHX008：查对制度LCHX009：手术分级管理制度LCHX010：新技术准入与临床应用管理制度LCHX011：危重患者抢救制度LCHX012：临床输血管理制度LCHX013：分级护理制度LCHX014：病历书写与管理制度LCHX001：首诊医师负责制一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。
2、二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应与时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情与需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室
3、的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或院领导协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉与多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并与时做病历记录。收入院执行医院危重患者协调管理制度。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理交费等手续，不得因强调交费等手续延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任与以
4、上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医务科或院领导)先与接收医院联系，对病情记录、途中须知、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。LCHX002：三级医师查房制度一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。应有主治医师、住院医师或进修
5、医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者与新入院患者的诊断与治疗计划；决定重大手术与特殊检查与治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、主治医师每周查房三到五次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况与治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师与其他主治医师
6、对诊断、治疗的分析与计划；决定一般手术和必要的检查与治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量与医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日至少一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并与时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、对于危重患者，住院医师应随时观察
7、病情变化并与时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告与所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应与时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征与其变化，以与有鉴别意义的阴性体征和分析与下步处理意见，记录于病程记录之，并请上级医师签名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，
8、与时与上级医师保持联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。九、院领导以与职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，与时研究解决，做好查房与改进反馈记录。LCHX003：会诊制度一、会诊包括院会诊、院际
9、会诊。二、院会诊（一）院会诊包括院常规会诊、院大会诊与院急会诊。（二）凡遇以下情况，应与时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要与时抢救；重大手术前因病情复杂，涉与多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务科组织院大会诊：1临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2拟邀请院外专家会诊或院多科室会诊（超过3个专业）的病例；3出现严重并发症的病例；4已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。（三）院会诊管理实行科主任
10、或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由任职3年以上的主治医师担任；院大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师或科主任担任；点名会诊被点名会诊医师应与时参加会诊，不能安排其他人员顶替；紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。（四）常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。（五）组织院大会诊时，申请会诊科室必须提前向医务科汇报院大会诊申请（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师、科主任）。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家反馈给申请科室，申请科室须提前将院大会诊申请送达各受邀请专家，以
11、便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并与时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排接收，并与时通知会诊医师。（七）常规会诊应在48小时完成；紧急会诊应在10分钟到达现场；院大会诊应在指定时间到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照
12、规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以与执行情况在病程纪录中详细记录。（十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。（十一）各科室应高度重视院会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间参加会诊，医院将院会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金津贴挂钩。1各科室有互相监督院会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需与时报医务科备案。2医务科负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间完成会诊、未安排相
13、同人员进行陪同会诊以与参加院大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元、扣科室500元绩效奖金，院通报批评；对无故不参加院大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣科室绩效奖金1000元，院通报批评。3对于因会诊不与时触发的医疗纠纷，按照灵璧县人民医院医院医疗纠纷（事故）防、预警与处理规定处理。二、院际会诊（一）邀请院外专家会诊遇本院不能解决的疑难病例或者患者与其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写会诊邀请函，容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务科审批备案后，
14、由医务科或科室与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科负责人参加。（二）受邀外出参加会诊1外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊邀请函（或 ）。医务科在接到邀请函（或 ）后应与时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写灵璧县人民医院医师外出会诊登记表，经所在科室科主任签字后，到医务科备案。2外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。3用或者电子等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊完毕后2个工作日补办书面手续。4节假日与夜间外出会诊的，
15、应报医务科或院领导同意并登记备案。特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。5专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务科报分管院长批准后方可外出。6医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。7会诊完毕后，医师应当在返回我院2个工作日将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将灵璧县人民医院医师外出会诊登记表送交医务科。8医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医院按照医疗事故处理条例的规定进行处理，必要时，我院给予协助。9医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室填写灵璧县人民医院书面会诊收费凭单，经医务科审批，到收费处按规定交费。10会诊费用：会诊中涉与的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。会诊费用由邀请医院支付给我院财务科，不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定承受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者与其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、1
