《病历书写范文》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写范文（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病 历 书 写 范 文 ( 共 2 页 )-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可 - -内页可以根据需求调整合适字体及大小-X X 通用病例模板（第二版）主 诉：现病史： 某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显 改变。既往史： 否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。个人史： 出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度 XX，从事 XX 职业，有（无）烟酒嗜好， 否认疫水、疫区及毒
2、物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。行经天数 天月经史： 初潮年龄LMP XXXX 年 X 月 X 日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量 不多，无异月经周期 天味，G P ，足早流存。婚育史： X 岁结婚，爱人现年 X 岁，关系和睦，育有 X 子，母子体健。家族史： 父母已故，死因不详，有 X 兄 X 妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高 史。消化系统
3、：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便 血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴 部瘙痒，阴部溃烂。造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显着肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改 变，闭经。2肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽 搐，瘫痪，感觉异常。（小儿
4、）个人史： 出生史： 系 GXPX ，足月顺产，于 XX 医院新法接生，出生体重 X Kg ，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。喂养史： 母乳喂养， X 个月开始添加辅食，X 个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。生长发育史：X 个月抬头，X 个月会坐，X 个月出第一颗牙，X 岁会走，X 岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反 应。体 格 检 查T：P：R：BP（小儿 W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮
5、下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛 发分布正常。淋巴结： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝 淋巴结无肿大。头部： 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径 34mm ，对光反射、集合反射存在。耳： 听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。鼻： 外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无 koplik 斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红 肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。3颈部： 无抵抗，颈静脉无怒张
6、，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无 肿大。胸部： 胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。 呼吸节律规整。肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 X 肋间，肩胛下角线第 X 肋间，左侧肩胛线第 X 肋间，移动度约 X（68 ） cm。听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩 擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第 X 肋间左锁骨中线内（外）X（1 ） cm，搏动范围直 径约 X（） cm。
7、触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。叩诊：心脏相对浊音界如下 右侧（cm）232334左锁骨中线距前正中线 810cm 心界不大。肋间左侧（cm） 235679听诊：心率 XX 次/分，心律齐，无额外心音，A2P2 （P2A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心 包摩擦音。桡动脉：脉率 X 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正 常。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。4腹部：视诊：腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕 动波及肿物隆起。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy
8、征阴 性。叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 X 肋间，双肾区 无叩痛。听诊：肠鸣音正常，X 次/分。无血管杂音。肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压 痛。外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出 Hoffmann 征、Babinski 征、 Oppenheim 征、Kernig 征、Brudzinski 征。
9、专科情况实 验 室 检 查 及 其 他 检 查摘要患者 XXX，男，X 岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX 时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专 科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。初步诊断：1、XX诊断依据：1、2、3、流行病学资料：（可略）症状：（主诉）既往史：（导致其他诊断的病史）54、5、体检：辅助检查：根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX 病。可同时写多个诊断鉴别诊断：1、 XX 病：因（临床表现、辅助检查）易与 XX 诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一 步做 XX 检查排除之）。2、同上（一两个即可）诊疗计划：1、2、3、饮食，X 科护理常规、X 级护理。 完善 XX 检查以确定诊断相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）6
