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1、普通科室质控结果一、护理文书组：1、本月护理文件书写质控组共检查全院临床科室15个，共抽查质控病历15份，平均合格率为84.4%。根据病区护理文书书写质量考评合格率（运行病历）90%要求，未达标科室有7个。见下表：科室急诊科消化内科心内科呼吸科妇科产科脑外科骨科普外科肿瘤科合格率90%92%90%84%90%80%80%66%80%76%科室综合内科神内科肾内科五官科ICU合格率90%90%90%75%94%2、前三位问题及分析（1）值班护士对应急流程知晓不全面。 A.各科室都有应急预案和流程，但是大部分应急预案和流程没有进行培训和演练，个别流程不适合科室工作。 B.科室对应急预案和流程的培训
2、不多。 C.个别护士学习能力差。（2）评估表未按频次评估。（1.病情变化未及时评估 2.手术前后未及时评估。） A.责任护士对评估表的评估内容和评估说明不熟知，不按要求评估。 B.科室对评估表的填写不重视，未及时培训与督导。 C.个别护士责任心较差，对病人病情与潜在风险不评估。二、消毒隔离组：1、本月护理安全质控组共检查全院临床科室16个，平均合格率为88.2%。根据护理安全组质量考评合格率90%要求，未达标科室有13个。见下表：科室急诊科消化内科心内科呼吸科妇科产科脑外科骨科普外科肿瘤科合格率88.5%88.9%89%88.2%89.1%86.4%89.1%88.6%77.7%84%科室综合
3、内科神内科中医科儿科肾内科五官科合格率89.1%92.3%93%88.9%92%86.4%2、 主要问题及原因分析：（1）接触每个病人、污物后未按手卫生规范处置。（2）做不到病房湿式清扫一床一套。（3）质控小组成员职责知晓率低。原因分析：1、护士长、质控组长监督不到位，未严格落实消毒隔离制度。2、护士工作职责未有效落实，未养成规范操作的良好习惯。3、消毒隔离制度培训不到位。3、 整改措施：1、请科室培训消毒隔离制度，每名护士都掌握。2、各科室根据存在具体前三位问题，切实做好原因分析。3、强化工作职责及工作流程，养成良好的工作习惯。4、护士长做督导检查工作。5、护士长将常出现的问题纳入考核重点。
4、三、分级护理组：1、共检查病区15个，分级护理质量平均合格率73.8%，根据分级护理质量考评合格率90%要求，未达标科室有15个。见下表：科 室呼吸内科消化内科神内科心内科综合内科普外科肿瘤科产科合格率70%80%80%60%70%70.5%70%77.8%科 室骨科脑外科五官科妇科儿科肾内科急诊科合格率88.8%70%70%80%80%70%70%2、 主要问题及原因分析：（1）护士不知道所管患者的疾病护理常规。.（2）护士不知道本科患者的主要辅助检查的阳性结果。（3）护士不知道本科患者的主要护理问题及护理措施。问题分析：1：护士责任心不强，对所管患者缺乏全面的了解。 2：护士基础知识水平差
5、.3、改进措施：1、要求护士有慎独精神，对自己所管患者承担起百分之百的责任。2、继续严格推进科室理论学习.四、护理教学、培训组：1、本月病房管理质控组共检查全院临床科室20个，平均合格率为91.5%。根据病房管理质量考评合格率90%要求，未达标科室有2个。见下表：科室急诊科消化内科手术室心内科呼吸科妇科产科脑外科骨科普外科肿瘤科合格率91.8%88.8%91.6%94.7%94.5%91.6%91.8%91.4%97.2%91.6%86.1%科室综合内科神内科儿科肾内科五官科中医科ICU感染科供应室合格率89.1%94.5%88.8%97.2%94.2%83.7%89.1%91.4%81.4%
6、前三位问题及分析1、 培训内容护士笔记不全。A、 带教老师只注重培训，不注重护士是否写笔记，所以护士不写笔记成常态化。B、 带教老师督促检查不到位。C、 护士工作量大，没有时间补笔记。D、 护士未端正学习态度，找理由不想写笔记。2、 护士笔记与培训内容不相符A、 护士培训完，不及时做笔记，后来补笔记内容不符。B、 护士对科室分层培训计划不了解，导致笔记内容不符。3、 应知应会在岗人员知晓率低A、 带教老师做计划未把学习应知应会内容填进去。B、 虽然科室已经培训应知应会部分内容，但效率低。C、 带教老师培训完应知应会后，未考核。D、 护士不重视应知应会学习，只注重操作考试。质控小组整改建议：1、
7、 带教老师按层级培训后，必须督导检查笔记书写情况，保证护士笔记与培训内容相符。2、 对不积极写笔记的护士科室要有惩罚规定，护士长监督到位。3、 带教老师要把应知应会内容做计划，不能忽略应知应会，争取做到知晓率达到90%。4、 应知应会内容科室按计划进行培训，对培训内容进行考核不能流于形式，要注重效果。特殊科室质控结果1、检查特殊科室8个，平均合格率为69.2%。根据特殊科室质量考评合格率90%要求，未达标科室有8个。见下表：科室ICU产科妇科手术室肾内科急诊科感染科供应室合格率73%72%68%75%73%65%61%66%2、 主要问题及原因分析：（1） 科室质控小组持续改进效果不好，发现问题重复出现。（2） 对抢救药品副作用掌握不好。（3） 对患者病情不能准确评估，对重症患者的阳性结果知晓率低。3、护理部质控小组整改建议：（1）对于上个月质控发现问题为本月督察重点，作为重点整改内容，已达到预期目标。(2）以科室为单位重点培训抢救药的药理知识及副作用，并以多种形式进行考核使护理人员牢固掌握。（3）科室组织认真学习本科疾病的相关知识对常见病的症状临表掌握，对危重症和疑难病症能够准确知道观察要点。（4）对各种评估单的所填内容及备注说明要做到准确填写。（5）采取多种培训方法，理论结合实际。
