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1、司法医学鉴定与循证陈立 四川绵阳市中心医院，邮编621000，电话0816-2229928。 夏敏 李春菊 崔易坤 杨永红【摘要】目的：通过讨论司法医学鉴定与循证的问题，希望引起各界对司法医学鉴定的循证的关注，不断丰富循证医学的内容；方法：简述司法医学鉴定的定义、分类、现状，列举鉴定循证标准，归纳循证过程，并附案例；结果：介绍了司法医学鉴定循证活动，总结了鉴定循证的过程，提出了鉴定循证的专题；结论：司法医学鉴定是循证医学的典型实践，鉴定循证是法律循证和医学循证的综合过程，其伤病史、体检、诊断、治疗和预后等因素构成了司法医学鉴定中医学循证的主要内容，诊疗常规、鉴定标准及有关法律法规是循证的重要指
2、南，鉴定循证分析是司法医学鉴定的主要方式。关键词：司法医学鉴定 循证一、司法医学鉴定概述（一）定义司法医学鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用医学科学技术或知识对诉讼涉及的医学专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动，司法医学鉴定是医学循证的特殊形式和典型活动。（二）分类司法医学鉴定通常包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定；法医临床鉴定按鉴定目的分类可分为：损伤程度鉴定；伤病残等级鉴定，伤病因果关系鉴定，劳动能力鉴定；按鉴定过程分类可分为：首次鉴定、重新鉴定。（三）现状随着司法改革的推进，国家对从事下列司法鉴定业务的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度，申请从事
3、司法鉴定业务的个人、法人或者其他组织，由省级人民政府司法行政部门审核，对符合条件的予以登记，编入鉴定人和鉴定机构名册并公告。据2010年资料统计，四川省有法医司法鉴定机构66所,占全省司法鉴定机构202所的33.67%，法医司法鉴定机构中法医临床、法医病理、法医精神病鉴定资格人1086名占法医司法鉴定机构人数1244名的87.3%（法医毒物、物证及其它类别人员158名占12.7%）。长期以来，依照刑事诉讼法第一百二十条第二款、高检规则第二百零七条、公安机关办理刑事案件程序规定第二百三十九条以及省府98（77）号文件之规定，对有争议的鉴定由省政府指定的医疗机构进行重新鉴定。2012年3月14日第
4、十一届全国人民代表大会第五次会议关于修改中华人民共和国刑事诉讼法的决定（第二次修正）第一百四十四条规定：为了查明案情，需要解决案件中某些专门性问题的时候，应当指派、聘请有专门知识的人进行鉴定。从而替代了旧刑法的相关规定。目前主要由具有法医鉴定资格的机构和人员参与司法医学鉴定活动。二、司法医学鉴定循证司法医学鉴定是医学循证的特殊形式，循证机理包括鉴定循证过程和鉴定循证指南两大方面。（一）循证过程司法医学鉴定是司法和医学综合循证的过程，主要包括诉求循证、伤病史循证、体检循证、循证分析四个环节。1、诉求循证。要求鉴定人提出鉴定诉求，鉴定人将根据要求证明所要进行的鉴定（鉴定程序、鉴定方式、鉴定机构、鉴
5、定人、等）合符法律规定。2、伤病史循证。根据伤病经过、病历医嘱记录和各种检查报告及诊断，寻找鉴定证据。3、体检循证。通过查体和检验、影像等各种特殊检查，进一步提供伤病证据。4、循证分析：通过伤病史循证和体检循证的主观和客观的证据，依据诊疗规范、鉴定标准、法律法规等对伤病程度、伤病残等级、劳动能力、伤病因果关系等问题提出总结意见。（二）循证指南1、诊疗常规，即诊断标准和治疗规范；2、鉴定标准司法医学鉴定根据鉴定目的和要求的不同，使用不同的鉴定标准进行循证。选择不同的鉴定标准是鉴定事由的最初循证活动，也是鉴定分析循证的主要依据。目前常用的鉴定标准有11个。（1）道路交通事故受伤人员伤残评定，公安部
6、发布，2002年12月1日实施，适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定；（2）劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级，GB/T 16180-2006国家技术监督局，2006年5月1日实施，适用工伤(职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定)；（3）职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准，2002年4月5日劳动和社会保障部发布，同日实施，适用于职工非因工伤残或因病需进行劳动能力鉴定时，对其身体器官缺损或功能损失程度的鉴定。（4）人体轻微伤的鉴定标准：1996年7月25日公安部发布，1997年1月1日实施，适用于职工非因工伤残或因病需进行劳动能力鉴定时，对其身体器官缺损或功能损失
7、程度的鉴定。（5）人体轻伤鉴定标准（试行），1996年7月25日公安部发布，1997年1月1日实施，适用于中华人民共和国刑法规定的伤害他人身体健康的法医学鉴定；（6）人体重伤鉴定标准，1990年3月29日司法部最高法最高检公安部发布，1990年7月1日实施，适用于中华人民共和国刑法规定的重伤的法医学鉴定；（7）人体损伤程度鉴定标准，司法部发布，2004年4月14日实施，适用于中华人民共和国刑法规定的“故意伤害他人身体的”、“致人重伤的”、（含“造成严重残疾的” ）和中华人民共和国治安管理处罚条例规定的“造成轻微伤害的”损伤程度评定。（8）人体损伤残疾程度鉴定标准（试行），最高人民法院制定，自2
8、005年1月1日起实施该鉴定标准。（1）适用于除法律、法规已明确规定适用其他有关鉴定标准以外的所有涉及人身损害赔偿的案件；（2）2004年12月31日前发生的案件，如尚未作出残疾程度鉴定的，适用人体损伤残疾程度鉴定标准（试行），已作出残疾程度鉴定的，仍适用原规定；（3）刑事附带民事案件有关受害人是否鉴定残疾程度由审判组织决定；是否构成严重残疾的鉴定，仍按最高人民法院的要求，参照职工工伤与职业病致残程度鉴定标准。（9）军人残疾等级评定标准（试行），民政部劳动和社会保障部卫生部解放军总后勤部发布，现役军人因战、因公（含职业病）致残等级评定标准由重至轻分为1-10级，其中，1-6级同时适用于因病致残
9、的义务兵和初级士官。（10）残疾人实用评定标准（试用），中国残疾人联合会发布，一切自然人。（11）事故伤害损失工作日标准，国家标准 GB/T 154991995，本标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。3、法律法规，包括刑事诉讼法、民事诉讼法、行政诉讼法及有关其他司法解释。三、案例（一）案例一1、诉求循证委托目的：对某某人损伤程度进行重新鉴定；鉴定依据：刑事诉讼法第一百二十条第二款、高检规则第二百零七条、公安机关办理刑事案件程序规定第二百三十九条及省府98（77）号文件之规定，对有争议的鉴定由省政府指定的医疗机构进行重新鉴定。（注
10、：2012年3月14日第十一届全国人民代表大会第五次会议关于修改中华人民共和国刑事诉讼法的决定（第二次修正）有新的规定。2、病历循证某男，47岁，于某年某月某日因头部击打伤后4小时伴出血入院（住院号：本文略）。入院时急性病容，神经清楚，查体合作，左额部右侧鼻根部皮肤裂伤，已缝合，胸腹四肢未见异常。入院诊断：鼻骨骨折，头面部多处软组织挫裂伤。入院后予抗炎及相应药物治疗，现患者神清合作，活动自主，伤口干燥清洁，于某年某月某日出院。出院诊断：鼻骨骨折，头面部多处软组织挫裂伤。据某市中心医院头颅CT检查报告：头颅平扫未见异常。鼻骨骨折，额部及鼻部软组织肿胀。3、检查循证某年某月某日再行CT鼻骨三维成像
11、扫描复查，其结果（影像号：本文略）：右鼻翼见三条骨折线，右鼻骨内上份略向内后塌陷；左鼻骨见骨折线，未见明显错位；双侧鼻骨骨折线前锐利。形象学诊断：鼻骨陈旧性粉碎性骨折。与前次CT片比较，骨折线前锐利，周围软组织肿胀已吸收。4、循证分析经审阅案情介绍和复习病历资料，并根据目前检查，被鉴定人外伤第一次CT检查系头颅扫描，鼻部骨折影像信息有限；本次鼻骨三维成像明确鼻骨折系粉碎性骨折。故根据司法部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部司发19906号人体轻伤鉴定标准（试行）第十条（一）款鼻损伤：鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨线形骨折伴有明显移位之规定，某某人鼻骨粉碎性骨折的损伤程度属于轻伤。（二）案例二1、
12、诉求循证委托目的：对某人的文证材料进行重伤复议鉴定，鉴定依据（略）。2、病史循证某年9月10日24时某某被人用刀刺伤头面部及背部，约1小时后被送往某某县人民医院治疗。入院查体：T37，P98次/分，R29次/分，BP114/71mmHg。入院诊断：1、背部、头面部刀伤。2、右背部开放性血气胸。3、右侧肋骨骨折，经清创缝合，右侧胸腔闭式引流，抗感染等治疗，病情好转、稳定，病人要求出院。于某某年9月15日出院。3、体检循证（略）。4、循证分析根据所提供的文证资料，某某入院病历记载的症状体征符合某某县人民医院诊断：1、背部、头面部刀伤；2、右背部开放性血气胸；3、右侧肋骨骨折，但伤者“呼吸困难”的依
13、据不足。理由如下：1、病人的“气紧、呼吸急”系主观症状，在现病史仅有一次记载；病历中“气管居中”的记录被涂改。2、缺乏“呼吸困难”的客观体征和指标，无紫绀、三凹征、肺压缩情况、闭式引流量和血气分析等记录和检查；鉴定复议结论：被鉴定人重伤依据不足，按照人体轻伤鉴定标准第三十条之规定应鉴定为轻伤。四、小结从鉴定过程和鉴定指南以及案例不难看出，司法医学鉴定的过程是法律循证和医学循证的综合过程，其伤病史、体检、诊断、治疗和预后等因素构成了司法医学鉴定中医学询证的主要内容，诊疗常规、鉴定标准及有关法律法规是循证的重要指南，鉴定循证分析是司法医学鉴定的主要方式。另外，医疗机构在历史的司法医学鉴定中扮演着重要角色，其先进的技术设备和专业人才队伍是一般的鉴定机构所不及的。司法医学鉴定亟待专门的循证鉴定指南出台。在司法医学鉴定循证分析中，对一些有争议的病因病理，特别是在鉴定标准的制订和总结意见方面，学习、研究和运用系统评价（如meta分析）等科学方法进行分析，值得探索。9
