市街道安全生产监督管理站 安全文化建设示范学校申请表

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X市X街道安全生产监督管理站 安全文化建设示范学校申请表申请单位:XXXXXXXXXXXXXXXX推荐单位:XXXXXXXXXXXXXXXXXXX申请日期: 20XX 年 X 月 X 日X市XX街道安全生产监督管理站制申请单位单位地址 邮编: 学校重要负责人 电话传真 安全文化负 责 人 电话 传真手机 mail学校安全文化建设职能部门设立及人员状况:安全文化建设领导小组 组 长:副组长:成 员:安全文化建设办公室:学校安全文化建设工作启动时间:2X年X月学校近三年来事故伤害状况近三年与否有死亡或一次3人(含)以上重伤安全事故:无今年(至 月份)起数人数起数人数起数人数上级主管部门意见:单位代表人(签名): (单位盖章)地州市安全生产监督管理局意见:单位代表人(签名): (单位盖章)年 月 日

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