院感十项核心制度

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1、一、感控分级管理制度（一）涵义。是指导和规医疗机构建立层级合理、专兼结合、 分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控 工作的规性要求。感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、 感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼） 职人员等。感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、 信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部 门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各 学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。（二）基本要求。1. 按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实 际，配置数量充足、结构合理的

2、感控专兼职人员。2. 明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层级有“医 疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临 床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要 设置独立感控管理部门的医疗机构。采用二级管理模式的医疗机 构应当设置专（兼）职感控管理岗位。3 .明确管理体系中各层级、各部门及其设岗位的感控职责 明确各层级部、夕卜部沟通协作机制。4 .教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理 念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素 之中。5 .规预检分诊工作，落实医疗机构传染病防控措施。将发热 伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性

3、感染疾病症 状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、 操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和 医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。二、感控监测及报告管理制度（一）涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相 关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、 反馈，以及依法依规上报等活动的规性要求。（二）基本要求。1. 制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规 定，主要容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结 果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化 临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一

4、责 任人的主体责任。2. 为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方 面的保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关 感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理 考核体系。3. 加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进 行持续质量改进及效果评价。4完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共 享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于 医疗质量安全持续改进的实践。三、感控标准预防措施执行管理制度（一）涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规地执 行感控标准预防措施的规性要求。（二）基本容。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁 消

5、毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机 构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防措施的落 实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预 防措施的落实。1 .手卫生。（1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊 疗活动的需要，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实 践的规性要求。(2) 基本要求。 根据医务人员手卫生规等标准和规的要求，制订符合 本机构实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实施。 指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测 和考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育 和培训，并对培训效果进行考核。临床科室是手卫

6、生执行的主体 部门，日常实施自查与监督管理。 根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规、 数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水 洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手 卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。 建立并实施科学规的手卫生监测、评估、干预和反馈机制， 不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。2. 隔离。(1) 涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者 可能出现的感染传播风险，依法、规地设立有效屏障的规性要求。隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力 的人员，对其按照感染源进行隔离；

7、另一类是具有获得感染可能 的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。 隔离屏障包括物理屏 障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障 以规诊疗活动和实施标准预防为重点。(2) 基本要求。 根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的 隔离措施管理规定。 对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患 者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者 和相关医务人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗物 品应当专人专用(听诊器、血压计、体温计等)。 在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别 实施针对性隔离措施。 加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣

8、教与管理， 指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防 护用品。 对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续 质量改 进。3. 环境清洁消毒。（1）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环 境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地 面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和 传播的规性要求。（2）基本要求。 确定实施环境物表清洁消毒的主体部门及监管部门，明确 各部门及相关岗位人员的职责。 确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规、标准操作 流程和监督检查的规定，并开展相关培训。 规开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。 制订并严格执

9、行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒 规定与床单元终末处置流程。 明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁 消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操 作规程及监测程序。4 .诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌。（1）涵义。是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地 实施清洁消毒和/或灭菌处置的规性要求。（2）基本要求。 根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适 宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低 水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员 应当做好职业防护。 在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械 /物品进行彻底 清洗。

10、但针对被肮病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体 污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。 建立针对镜、夕卜来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规 和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。 诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管 理规定，在有效期使用且不得重复使用。 医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管 理规定，按照批准使用的围、方法和注意事项使用。 器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规的规定， 做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预 案。医疗机构对经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的 管理方式。5.安全注射

11、。(1) 涵义。是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防 因注射导致的感染风险所采取的，对接受注射者无害、使实施注 射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物 不对环境和他人造成危害的临床注射活动的规性要求。(2) 基本要求。 制订并实施安全注射技术规和操作流程；明确负责安全注 射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医 务人员的安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。 诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管 一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清 洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规使用。 加强对注射前准备、实

12、施注射操作和注射操作完成后医疗 废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程 中各相关操作者行为的监督管理。 提供数量充足、符合规的个人防护用品和锐(利)器盒； 指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。四、感控风险评估制度（一）涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综 合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险 的规性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风 险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、 流行和暴发等的风险评估。（二）基本要求。1. 医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点， 定期开展感控风险

13、评估。2. 明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。3. 根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采 取基于循证证据的干预措施。4. 建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工 作机制。五、多重耐药菌感染预防与控制制度（一）涵义。是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感 染及其传播，根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、 预防与控制等活动的规性要求。目前要求纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（映入）、耐万古霉素肠球菌（律）、耐 碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（。职）、耐碳青霉烯类抗菌 药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌

14、药物铜绿假单 胞菌（。&?入）等。（二）基本要求。1. 制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规，明确各责任部 门和岗位的分工、职责和工作围等。2. 依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定 多重耐药菌监控围，加强信息化监测，采取有效措施预防和控制 重点部门和易感者的多重耐药菌感染。3. 加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临 床药学等相关学科的多部门协作机制，提升专业能力。4. 加强针对本机构相关工作人员的多重耐药菌感染预防与控 制知识培训。5. 严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施 包括但不限于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械 与物品的清洁消毒灭

15、菌、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标 准预防、减少侵入性操作，以及必要的针对环境和患者的主动监 测和干预等。6 .规病原微生物标本送检，严格执行抗菌药物临床应用指 导原则，合理选择并规使用抗菌药物。六、侵入性器械/操作相关感染防控制度(一)侵入性器械相关感染防控制度。1. 涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预 防与控制活动的规性要求。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管导 管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析 相关感染的预防与控制。2 .基本要求。(1) 建立本机构诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。(2) 制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控 的具体措施。(3) 实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监 测。(4) 开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依 从性监测。(5) 根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改 进。(二)手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。1. 涵义。是诊疗活动中与夕卜科手术或其他侵入性操作(包括 介入诊疗操作、镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等)相 关感染预防与控制活动的规性要求。2. 基本要求。(1) 建立本机构诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操 作的名录。(2) 制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗