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1、上海市金山区亭林医院2011 年 1 月外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理： 1. 感染管理规章制度落实。 2. 医院感染监控小组履行职责。 3. 科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理， 洁、污明确标清。 2.手卫生规范。 3. 仪器设备清洁、消毒。 4.湿式清扫、环境整洁。 5.定期开窗，空气情新。 6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、 防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：
2、1. 严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。 4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测： 1.发现感染病例，24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。 3.传染病报告率 100% 。卫生学监测： 1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理： 1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理： 1.
3、按规定分类、密封保存、运送。 2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好持续改进自查良好持续改进未按规范遵守手卫生加强人员学习得到整改未严格遵守消毒隔离措加强监督管理得到整改施自查良好持续改进检测无记录检测结果及时记得到整改录自查良好持续改进交接登记内容不完整、资完善相关文字记得到整改料不齐全录1上海市金山区亭林医院2011 年 2 月外科感染管理工作自查及持续改进记录项目组织管理： 1. 感染管理规章制度落实。 2. 医院感染监控小组履行职责。 3. 科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理， 洁、污明确标清。 2.手卫生规范。 3. 仪器设备
4、清洁、消毒。 4.湿式清扫、环境整洁。 5.定期开窗，空气情新。 6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、 防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。 4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测： 1.发现感染病例，24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。 3.传染病报告率
5、 100% 。卫生学监测： 1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理： 1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理： 1.按规定分类、密封保存、运送。 2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。存在问题整改措施整改结果自查良好持续改进未严格遵守手卫生规范加强人员培训得到整改诊疗不同病人前后未按 加强人员学习 得到整改规定严格洗手自查良好持续改进自查良好持续改进监测结果未及时保存检测结得到整改及时保
6、存果抗生素使用加强人员培训得到整改不规范自查良好持续改进2上海市金山区亭林医院2011 年 3 月外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理： 1. 感染管理规章制度落实。 2. 医院感染监控小组履行职责。 3. 科室感染管理自查。 4.人员参加培训环境管理： 1.布局合理， 洁、污明确标清。 2.手卫生规范。 3. 仪器设备清洁、消毒。 4.湿式清扫、环境整洁。 5.定期开窗，空气情新。 6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、 防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，
7、接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。 4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测： 1.发现感染病例，24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。 3.传染病报告率 100% 。卫生学监测： 1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理： 1.有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。 4.联合
8、用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理： 1.按规定分类、密封保存、运送。 2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。人员培训不加强人员培训得到整改足仪器设备清及时进行仪器设洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改时自查良好持续改进目标监测记目标监测及时记得到整改录不及时录传染病报告及时上报传染病得到整改不及时报告自查良好持续改进自查良好持续改进自查良好持续改进3上海市金山区亭林医院2011 年 4 月外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章制度落实。 2. 医院感染监控小组履行职责。 3. 科室感染管理自查。
9、 4. 人员参加培训环境管理： 1. 布局合理， 洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。 4.湿式清扫、环境整洁。 5.定期开窗，空气情新。 6. 动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、 防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测： 1.
10、发现感染病例，24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。 3.传染病报告率 100% 。卫生学监测： 1. 含氯消毒剂等监测每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理： 1. 有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封保存、运送。 2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好持续改进仪器设备清及时进行仪器设洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改时自查良好持续改进目标
11、监测记目标监测及时记得到整改录不及时录自查良好持续改进监测结果未及时保存检测结得到整改及时保存果自查良好持续改进自查良好持续改进4上海市金山区亭林医院2011 年 5 月外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章制度落实。 2. 医院感染监控小组履行职责。 3. 科室感染管理自查。 4. 人员参加培训环境管理： 1. 布局合理， 洁、污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。 4.湿式清扫、环境整洁。 5.定期开窗，空气情新。 6. 动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽
12、子、口罩、手套、穿隔离衣、 防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。 2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测： 1. 发现感染病例，24 小时内报告、 登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。 3.传染病报告率 100% 。卫生学监测： 1. 含氯消毒剂等监测每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理： 1. 有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。 4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封保存、运送。 2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。人员培训不足自查良好自查良好自查良好监测结果未及时保存自查良好交接登记内容不完整、 资料不齐全加强
