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1、2021年市医保工作总结 2021年，在广元市劳动保障局党组的坚强领导下，在省医保中心的大力指导下，广元市医疗保险系统干部职员严格根据市委、市政府的布署和要求，以党中央、国务院新医改文件为指导，以利民惠民为根本，以恢复重建为关键，以开拓创新为动力，以提升参保满意度为目标，努力完成整年目标任务，促进了医疗、工伤和生育保险工作全方面协调发展，为全市经济发展和社会稳定做出了主动贡献。一、各项目标任务全方面超额完成，三项保险工作全方面大幅提升(一)努力扩大参保覆盖面，全力提升基金征集率1、医疗保险。城镇职员基础医疗保险参保人数达28.6万人，完成省下达年度目标任务26.7万人的107%;征缴基金307
2、14万元，完成省下达年度目标任务25300万元的121%。全市医疗保险费共支出26452万元，基金当期结余4262万元，滚存结余34877万元。城镇居民基础医疗保险参保人数66.1万人，完成省下达目标任务56.3万人的117%，同比增加44%。2、工伤保险。全市参保人数14.42万人，完成省下达目标任务13.1万人的110%，其中，农民工参保2.86万人，完成省下达目标任务2.6万人的110%;征收基金3000万元，完成省下达目标任务1730万元的174%。全市共支出3940万元，其中，落实地震中因工伤亡人员的工伤保险特殊政策，立即兑付工伤保险待遇2508万元。3、生育保险。全市参保人数达7.
3、2万人，完成省下达目标任务6.5万人的111%;征收基金330万元，完成省下达目标任务300万元的110%;同比增加143%。(二)全方面提升保障水平，参保人员大得实惠1、医疗保险。今年本市前后两次大幅提升医疗保险保障水平。城镇职员基础医疗保险：一是提升住院医疗费用报销百分比，一级医院由83%提升到86%，二级医院提升由80%提升到82%，三级乙等医院由77提升到80%;二是提升最高支付限额，由上半年3.832万元提升到8万元，在原标准基础上提升了109%。同时提升补充医疗保险累计最高赔付额，由上半年的15万提升到18万。参保人员一个自然年度内基础和补充医保最多能报销26万元，在原有标准基础上
4、提升了7.68万元。城镇居民基础医疗保险，一是降低起付线，二级医院起付线标准下降200元;二是提升报销百分比，各等级医院报销百分比在原要求标准基础上，分别提升5%，住小区医疗机构报销百分比最高可达70%;三是提升最高支付限额，由上年的3万元提升到5.7万元，提升幅度为90%达成医改方案要求居民可支配收入6倍的要求;参保城镇居民在不增加参保人员缴费负担的情况下，一年可按要求享受200元门诊医疗费用的报销。2、工伤保险。工伤人员相关待遇水平平均提升21%，平均每人提升7742元，提升额度最大的为“农民工一次性伤残补助金”，达32875元。根据四川省劳动保障厅川劳社发202115号文要求，全市把68
5、50名老工伤人员以纳入了工伤保险统筹，老工伤纳入统筹率为100%。3、生育保险。根据“以支定收、收支平衡”标准，从5月起，大幅提升计划生育手术11个项目标费用在生育保险基金中支付的标准，平均增加325元，平均增幅达397%，最高的一项由原来的79元提升到1000元，增加了983，增幅达1567%。全市生育保险基金总体支付总额同比大幅增加225%。(三)努力提升统筹层次，不停增强保障能力本市在去年建立城镇职员、城镇居民基础医疗保险市级调剂金制度和生育保险市级统筹制度的基础上，建立了工伤保险市级统筹制度，从10月1日起正式实施，同时出台了系列配套管理措施，制订了实施细则，建立了预决算制度和经办程序
6、。市级统筹制度的建立大大增强了本市工伤保险抗风险能力。(四)主动落实特殊政策，帮助企业度过难关“512”特大地震和“金融危机”给本市人民群众生命财产造成了重大损失。为主动应对危机，我们严格实施国家、省、市出台的社会保险费缓缴特殊政策。一是为企业降低医疗保险缴费率1个百分点，各县区用人单位2021年12月31日前退休人员基础养老金纳入基础医疗保险费征缴基数的百分比下降至4%。因费率降低，减轻企业负担4000万元。全市生育保险费率下降0.1%，即按0.4%征收，降幅达20%。二是为困难企业立即办理了医疗工伤生育保险费缓缴手续，其中为127户企业办理医疗保险费缓缴手续，缓缴1822万元;为77户企业
7、办理工伤保险费缓缴手续，缓缴664万元，按工伤保险浮动费率措施向下浮动后，减轻用人单位工伤保险费负担380余万元;为69户企业办理生育保险费缓缴手续，缓缴64万元;三是保障了在地震中因工伤亡人员的工伤保险待遇和非因工受伤人员后续住院医疗费用的足额支出，兑现了白水煤矿破产后的222名工伤职业病退休人员应享受的一次性伤残补助金合计260万元。为减轻金融危机对定点零售药店的不利影响和资金周转压力，今年免收定点药店的确保金。(五)继续开展制度创新，推进医保上新台阶1、开展统筹城镇居民基础医疗保险试点工作。根据国家医改方案中有关探索建立城镇一体化的基础医疗保障管理制度，并逐步整合基础医疗保障经办管理的要
8、求，本市在苍溪县开展了统筹城镇居民基础医疗保险的试点，打破了城镇基础医疗保险二元制度模式，实现了城镇居民基础医疗保险制度和管理“两统一”，将城镇居民医保和新农合制度合二为一，不分城镇户籍一个制度覆盖，缴费三个档次自愿选择参保，按选择的缴费档次享受对应待遇。为便于管理，将原由卫生部门主管的合管中心、民政部门的医疗救助职能整体划转劳动保障部门，实现了城镇居民经办工作归口和统一管理。苍溪县统筹城镇居民医保制度在实施不到30天的时间，全县城镇居民参保人数达73.9万人，为应参保人数的100%。城镇统筹后，城镇居民医保和新型农村合作医疗保险二合一运行过程中的矛盾和困难得到了有效处理。2、开展建立为激励病
9、人合理就医机制的探索。为建立激励参保病人“小病进小医院，大病进大医院”的就医机制，本市改以往按定点医院等级确定住院医疗费用报销起付线为按定点医院人均次、日均住院费用和2次以上住院率等原因确定起伏线的措施，其服务指标越高，起付线标准越高。这项机制的建立可引导参保病员依据本身病情和经济情况选择定点医院就医，处理了过去“大医院人满为患，小医院无人问津”的现象，愈加促进定点医院合理收费，提升了医疗保险基金的使用效率，市中心医院的次均住院医疗费用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高达40.7%。3、开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。为减轻参与城镇居民基础医疗保险人员的门诊负担，处理人民群众
10、“看病难，看病贵”的问题，结合本市实际，主动开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。在不增加参保人员个人缴费负担的情况下，在城镇居民基础医疗保险筹资额中根据一定百分比标准建立门诊统筹基金。参保人员在单次发生符合基础医疗保险报销范围的门诊医疗费用根据一定百分比报销。医疗保险经办机构将参保人员门诊医疗费用按人头定额包干逐月拨付给参保人员所选择的定点医疗机构。4、开展参保人员异地就医结算措施的探索。参保人员在本市范围内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其他属于统筹支付的费用，由县区医保局和定点医院按要求结算。实施这一措施，有效处理了参保人员异地就医垫钱数额大和报账周期长的问题，大大方便了广大参保人
11、员。5、开展关破集体企业职员基础医疗保险关系接续措施的探索。为妥善处理破产、撤销、解散城镇集体企业退休人员医疗保险问题，对有资产能够足额按省政府川府发199930号文件要求标准清偿基础医疗保险费的，根据统帐结合方法纳入城镇职员基础医疗保险;资产不能按川府发199930号文件要求标准足额清偿但又能按该文要求标准70%清偿的，能够按文件要求70%清偿后处理其住院医疗保险;没有资产清偿或虽有资产清偿但不足该文件要求标准70%清偿的，参与城镇居民医疗保险。在职人员在职员医保和居民医保中选择参保。6、开展医疗工伤保险费用结算措施的探索。我们抓住医疗费用结算措施这个“牛鼻子”，在全市全方面推行总额、指标、
12、单病种、人头等方法相结合的复合型付费措施，增加了定点医院的责任，提升了医疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工伤、生育保险基金支付风险，使医保基金支出的增幅比收入增幅慢14个百分点。7、主动进行工伤保险监督管理新路子的探索。今年，针对少数煤矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工管理措施，其中要求在企业招用工前必需进行健康体检，从源头上堵塞了漏洞，效果显著。全市经体检共查处矽肺病人近80例，仅一次性待遇降低支出180余万元。(六)发挥竞争机制作用，做好“两定点”监管工作坚持“两定点”资格变政府行政审批为市场配置制度的工作，对“两定点”单位缺额作了补充招标，完善了两定点单位“动态管理、末位
13、淘汰”制度，对考评处于末位的两定点单位给了淘汰。竞争机制激发了“两定点”单位主动控制不合理费用的内在动力，实现了医疗的优化配置和充足利用。动态计算，市本级参保人员医疗费在前3年降低支出4986万元的基础上，2021年在应对金融危机降低企业费率1个百分点、灵活就业人员缴费标准下调20%和去年地震灾难参保人员后续诊疗使住院费用支出显著增加的情况下，依然实现了收支平衡的目标，降低支出在3000万元以上。本市的做法得到了教授和社会的一致好评，今年川报两次、中共社会保障杂志一次分别对广元探索医保“两定点”监管进行了报道，医疗保险研究会2021年12月4日在珠海召开的会议上，教授给了高度评价，称本市医保监
14、管工作实现了“五个主动转变”，做法很好。(七)完善内部控制机制，提升经办服务水平依据省医保中心有关开展社会保险经办机构内部控制检验评定工作意见的详细要求，我们组织以局长为组长，纪检员、党支部书记及各科室科长为组员的内部检验评定小组，开展了针对局内各科室及各县区医保经办机构内控建设的检验评定活动。检验评定关键包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内部控制的管理和监督五个方面的内容。内控检验中发觉了部分管理漏洞和制度缺点，有针对性的提出整改方法。经过检验，深入明确和完善医保经办机构的职责，优化业务经办步骤和经办管理，有效地发挥了内控检验服务决议和促进管理的作用。(八)加强职员
15、队伍建设，提升职员服务意识我们以“创一流”活动为载体，以建设学习型、创新型和服务型单位为整体目标，以开展学习实践科学发展观活动为关键，努力加强职员队伍建设，不停提升职员服务意识和提升服务能力。经过开展理论学习，政策业务知识学习、综合技能知识学习、到煤矿井下体验生活和企业职员交心座谈等活动，提升了职员的业务素质、创新能力和服务意识。“创一流”活动中，我们组织各科室对业务步骤、工作制度及服务承诺等内容进行考评，经过建立意见箱，接收来自社会人民群众的监督，更有力地促进了机关效能建设，实现职员队伍服务意识和参保人员满意度全部提升的目标。二、今年存在的关键问题1、工伤保险基金支付缺口大。金融危机和“51
16、2”地震灾难，使本市的企业生产受到严重影响，很多单位停产或破产，企业破产改制经费不足，缴费受限，从而影响了基金征缴。因为今年金融危机影响征缴扩面工作，严格实施“512”地震中因工伤亡人员的特殊政策，不停处理老工伤遗留问题的支出，享受待遇人数急剧攀升，工伤保险费支出成倍增加使工伤保险基金支付压力急剧增加，当期和累计出现大幅赤字，累计赤字在1510万元以上。2、经办能力不适应工作需要。一是信息系统建设相对落后。参与城镇职员医疗保险和居民医保的人数逐年增多，市本级及各县区经办机构全部各自建立自己的数据库，部分县区经办机构甚至依然采取手工操作管理，加之设备老化，严重影响参保、报销费用，医保结算等业务经办效率。二是职员队伍素质需要提升。伴随医疗、工伤和生育保险工作的不停发展和业务量的不停增加，县区医保经办机构工作人员的业
