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1、模板安装工程自检记录表自检记录编号工程名称新乡市工人文化宫（文化艺术中心）项目分项工程名称地基与基础检查部位1-5/A-G轴承台垫层施工单位中国建筑第七工程局有限公司项目经理唐跃东项目允许偏差实测偏差123456789101轴线位置mm52地坪上表面标咼cm-53相邻两板表面高低差mm24表面平整度mm55截面内部尺寸mm10678施工单位监理（建设）单位检查意见：质检员：日期：验收结论：专业监理工程师：日期：模板安装工程自检记录表自检记录编号工程名称新乡市工人文化宫（文化艺术中心）项目分项工程名称地基与基础验收部位6-10/A-L轴承台垫层施工单位中国建筑第七工程局有限公司项目经理唐跃东项目
2、允许偏差实测偏差123456789101轴线位置mm52地坪上表面标咼cm-53相邻两板表面高低差mm24表面平整度mm55截面内部尺寸mm10678施工单位监理（建设）单位检查意见：质检员：日期：验收结论：专业监理工程师：日期：模板安装工程自检记录表自检记录编号工程名称新乡市工人文化宫（文化艺术中心）项目分项工程名称地基与基础验收部位11-15/A-D轴承台垫层施工单位中国建筑第七工程局有限公司项目经理唐跃东项目允许偏差实测偏差123456789101轴线位置mm52地坪上表面标咼cm-53相邻两板表面高低差mm24表面平整度mm55截面内部尺寸mm10678施工单位监理（建设）单位检查意见
3、：验收结论：质检员：专业监理工程师：日期：日期：模板安装工程自检记录表自检记录编号工程名称新乡市工人文化宫（文化艺术中心）项目分项工程名称地基与基础验收部位1-4/G挡土墙施工单位中国建筑第七工程局有限公司项目经理唐跃东项目允许偏差实测偏差123456789101轴线位置mm52地坪上表面标咼cm-53相邻两板表面高低差mm24表面平整度mm55截面内部尺寸mm10678施工单位监理（建设）单位检查意见：质检员：日期：验收结论：专业监理工程师：日期：模板安装工程自检记录表自检记录编号工程名称新乡市工人文化宫（文化艺术中心）项目分项工程名称地基与基础验收部位6-10/H-L轴承台垫层施工单位中国建筑第七工程局有限公司项目经理唐跃东项目允许偏差实测偏差123456789101轴线位置mm52地坪上表面标咼cm-53相邻两板表面高低差mm24表面平整度mm55截面内部尺寸mm10678
