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1、手术笔记一病例介绍：(1) 张丽，女，32岁，汉族，教师，主因孕足月，第一胎。阴道流水两小时， 无宫缩，于2015年6月5日入院，查体，体温37.0，心率112次/分，呼吸 19次/分，血压123/79mmHg,初步诊断宫内孕，39周，第一胎，枕左前，胎膜早 破。(2) 实验室检查：血常规：WBC:9.5g/L RBC:409g/L HGB104(3) 一般状况:身高165cm,体重66kg。胎心144次/分患者自觉无规律宫缩 无腹痛。二应用解剖：(1) 子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或 体位而有变化。直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，
2、子宫颈保持在坐骨棘平面以上。成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即 子宫轴与阴道轴之间呈向前开放的角度，前屈为子宫体与子宫颈之间的弯曲。子 宫的正常位置主要依靠子宫诸韧带、盆膈、尿生殖膈及会阴中心腱等结构维持， 这些结构受损或松弛时，可以引起子宫脱垂。子宫可分为底、体、峡、颈四部， 其上端钝圆隆起，位于两侧输卵管子宫口以上的部分为底；下段窄细呈圆柱状的 部分为颈，是炎症和癌肿的多发部位，子宫颈又分为阴道上部及阴道部。底与颈 之间的部分为体;体的下部与颈之间的狭窄部分为峡，子宫峡随妊娠期逐渐扩展， 临产时明显形成子宫下段，产科常在此处进行剖腹取胎。子宫两侧缘的上部与输 卵管相接处，称子宫角。
3、子宫前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱上面相邻，子宫颈阴道 上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底部相邻，子宫颈阴道部借尿道阴道隔与尿道相 邻；子宫后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻。子宫位于盆腔中央， 膀胱和直肠之间。正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位，子宫的固定装置主要是 盆膈和阴道的承托和韧带的牵引固定。四对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子 宫主韧带、紙子宫韧带。宫呈倒置扁梨形，前面扁平，后面稍突出，壁宽腔小， 上端宽而游离，朝前上方；下端较窄，呈圆柱状，插入阴道的上部。成年女性的 子宫平均的长、宽、厚分别为7X5X3厘米，子宫腔容量约5ml。(2) 子宫韧带：子宫阔韧带，子宫主韧带，子宫圆韧带，紙子
4、宫韧带，耻骨子宫韧带(3) 血管体系：血管:子宫动脉为营养子宫的主要动脉，起自骼内动脉的前干，沿盆侧壁向 前内下方走行，进入子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧约2cm处，横向越过输 尿管盆部的前上方，至子宫颈侧缘迂曲上行，沿途分支进入子宫壁。主干行至子 宫角处即分为输卵管支及卵巢支，后者在子宫阔韧带内与卵巢动脉分支吻合，故 子宫的血液供应也有一部分来自卵巢动脉。子宫动脉与输尿管盆部交叉后，向下 发出阴道支，分布于阴道上部。子宫静脉丛应于子宫两侧，由该丛发出的小静脉 常汇合成两条子宫静脉，最后汇入髂内静脉。此丛前接膀胱静脉丛，后连直肠静 脉丛，向下与阴道静脉丛相续，合成子宫阴道静脉丛。淋巴:子宫底
5、和子宫体上部的多数淋巴管，沿卵巢血管上行，注入腰淋巴结 和髂总淋巴结。子宫底两侧的一部分淋巴管，沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结。 子宫体下部及子宫颈的淋巴管，沿子宫血管注入骼内淋巴结或骼外淋巴结，一部 分淋巴管向后沿骰子宫韧带注入骶淋巴结。盆内脏器的淋巴管之间均有直接或间 接的吻合，因此，如患子宫癌时，可有广泛转移。神经 子宫的神经来自盆丛 分出的子宫阴道丛，随血管分布于子宫和阴道上部。三手术适应症：(1)产道异常1头盆不称骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充 分试产即有效的子宫收缩810h，破膜后46h胎头仍未入盆者。2. 软产道异常疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿坚硬不易
6、扩张者； 先天性发育异常。(2) 产力异常原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。(3) 胎儿异常1胎位异常：横位。颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合 并头盆不程或产程延长阴道分娩有危险及有困难。臀位合并以下情况放宽剖宫产 指征：足先露。骨盆狭窄。胎膜早破。胎头过度仰伸。宫缩乏力。完全臀位而有 不良分娩史者。估计胎儿在3500g以上者。2胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。3脐带脱垂：胎儿存活4胎儿过大：估计大于4000g，可疑头盆不称。(4) 妊娠合并症1.产前出血如前置胎盘。胎盘早剥。2瘢痕子宫有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子 宫切口愈合欠佳者，以及前次剖
7、宫产切口位于子宫体部；如曾作过子宫肌瘤剜除 术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。3妊娠合并症或并发症病情严重者不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊 娠合并严重的心脏病。糖尿病。肾病等；重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积 症等。4做过生殖道痿修补或陈旧性会阴III度撕裂修补术者(5) 其他1先兆子宫破裂不论胎儿存活与否均应作剖宫产术。2高年初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者，或有难产史而无活婴者。3胎儿珍贵如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史。迫切希望得到活 婴者，均应适当放宽剖宫产指征。4胎儿畸形如双胎联胎。四.手术禁忌症(1)绝对禁忌症1需探查腹腔的腹部手术，如妊娠合并子宫肌瘤
8、、畸形子宫妊 娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者。2. 前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时。3. 胎儿宫内窘迫或需迅速娩出胎儿时。相对禁忌症1.巨大儿。2.胎头嵌入过深。五物品准备(1) 包布类衣服包，剖腹包(2) 器械剖腹器械，剖腹产钳，助产钳(3) 耗材 0号可吸收线，1-0可吸收线，2-0可吸收线，止血纱布/1943记 忆线；吸引器，小纱布，大纱布，22号刀片，一号丝线，手套，5ml注射器， 持物钳六体位摆放平卧位，约束手脚七手术步骤(1) 切开腹壁和探查腹腔(2) 切开子宫取两侧圆韧带之间的子宫壁正中纵切口 45cm至胎膜前， 用子宫剪刀将上下端延长至1012cm，然后刺破胎
9、膜，及时吸净溢出的羊水。(3) 娩出胎儿原则上以臀位助产方式完成。术者以右手扩大胎膜破口后伸入宫腔内握住胎足，以臀牵引方式娩出胎儿。(4) 娩出胎盘、胎膜(5) 缝合子宫切口八.洗手护士配合要点核对：器械，敷料消毒：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤铺巾：将三块治疗巾的1/4反折面对手术医生，最后一块反折 面对自己进行传 递，递4把巾钳，小双层单铺于切口上方递过麻醉头架，大双层单铺于切口下方 盖过器械升降台，最后铺洞巾切开皮肤皮下组织：递刀切开及干纱布拭血，血管钳、中弯血管钳。 切开腹直肌前鞘：递刀切开，剪刀扩大，递皮肤拉钩拉开皮下组织切开腹膜：递血管钳牵起腹膜，并递刀切开，剪刀扩大切开子宫：递刀做子
10、宫下 段正中切口，递血管钳以刺破羊膜断脐胎儿娩出后协助医生断脐，递中弯血管钳2把夹住脐带，组织剪剪断，新生 儿交助手处理。注射缩宫素断脐后递20U缩宫素，宫体注射。娩出胎盘：胎儿娩出后递卵圆钳钳夹住子宫切口边缘及左右角，等 胎盘自然剥 离，后递大碗放置胎盘。清理宫腔：递卵圆钳钳夹住干纱布卷拭净宫腔，以清理宫腔内残留的胎膜及胎盘 组织，递一四折治疗巾铺于切口下方。缝合子宫：递1号可吸收线连续缝合。核对：纱布，器械缝合腹膜：递0号可吸收线连续缝合。核对：纱布，器械检查子宫缝合处有无出血，两侧附件有无异常，清理腹腔 积血，必要时止血纱 布止血，清点器械纱布等无误后关腹。缝合皮下组织：2-0可吸收线连续缝合。核对：纱布，器械缝合皮肤:记忆线皮内缝合。消毒，贴敷贴清点物品九巡回护士配合要点十.9.体会
