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1、家庭病床服务协议书患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性口、康复型口、舒缓照顾型口）家庭病床服务。患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。患者保属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。1、家庭病床知情同意书；2、其他应交给家属的文书；（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）病人签名：（或）家属签名：与病人关系：协议一式二份。社区卫生服务中心（站）家庭病床建床知情同意患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病
2、床服务，现将有关事宜告知如下：、收治范围：1诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；2、连续到医院就诊困难的患者3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。、建床手续：1、患者或家属提出建床申请，签订家庭病床服务协议书2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。3、与责任医师约定第一次上门服务时间。三、服务内容：1、医师查床服务：每周查床2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床；2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；3、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时转院；5、收
3、费标准执行物价部门的相关规定。四、您或家属的义务：1、提供的病人资料情况属实；2、通信方式保证准确通畅；3、病人病情有变化及时通知医生；4、配合责任医师、护士对病人的治疗5、按收费标准支付费用；6按要求办理建床、撤床手续。家庭病床病历记录时间:健康档案号:患者姓名:性别:年龄:患者住址：联系人姓名：建床时诊断：1、家庭病床分型：治疗型口与患者关系:康复型口电话:联系电话:舒缓照顾型口主观资料（S）:客观资料（0）综合评价（A）:防治计划（P）：责任医师签名:家庭病床查床记录（SOAP记录）主观资料（S）（:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（0）:（包括体格检查、辅助检查）综合
4、评价（A）:（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后），防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明:与联系人沟通情况:责任医师签名建床日期:断:治疗经过:转归：痊愈口撤床医嘱:家庭病床撤床记录撤床日期:好转口平稳口转院口死亡口责任医师签名家庭病床阶段小结患者建床日期：建床诊断：1、小结日期:3、建床情况评估：阶段治疗经过:阶段治疗评估：好转口无变化口恶化口其他护理干预：相关疾病的健康教育2 0 - 4 0分钟口小于20分钟时间/次:20分钟口药物副作用及服药方法讲解口运动的干预口患者对疾病的认知度：清楚目前患者情况：不清楚口模糊口目前诊断：1、责
5、任医师签字：责任护士签字:家庭病床护理病例护理评估表般情况姓名：评估日期：资料来源：病人婚姻状况：未婚家庭成员：父母教育程度：文盲健康知识水平：其他：职业嗜好：无口饮食：偏咸口家居环境：整洁空气流通：清新活动空间：宽敞光线：充足口心理状态性别:年龄:健康档案号:年月日家属口朋友口已婚口离异口其他:孤寡口独居口配偶口儿子口女儿口其他小学口无知口一般中学口大专以上口较高口民族籍贯经济来源烟口酒口其他口偏淡口偏甜凌乱口公厕口浑浊口口狭窄口微弱口一般面积:偏肥腻口无偏好口电梯口非电梯口座厕欠佳口一离医疗机构距离:其他蹲厕、情绪稳定口易激动口开朗口悲哀口二、对病情态度：积极口消极口三、对疾病认识：不理解
6、口部分理解压抑口焦虑口恐惧口孤独无助口可接受口不接受口完全理解口四、解决问题能力:与人商量口独立处理口听其自然口身体状况、生命体征:TCP次/分钟R次/分钟BP/mmH真体重kg二、意识状态：1、呼之能应口不应2、对答 切题口3、定向 正确口三、皮肤：完整口 苍白口 黄疸匚脱水口皮疹口出血点范围cm伤口 ：部位范围四、口腔：正常口 溃疡口 假牙口五、食欲：正常 口 食欲不振口呕吐口鼻饲口半流食口流食六、咳嗽:有口无口痰： ：有口不切题口不正确口潮红口发缙口 水肿口m压疮口:部位C m其他：吞咽口 困难口恶心口软饭口无口易咳出口不易咳出稀口稠口颜色：七、活动能力：正常口受限口水肿口疼痛口偏瘫口活
7、动后气促：有口无口八表达能力：正常/L 听觉：正常口偏瘫口全瘫口（瘫痪部位欠佳口差口欠佳口（左耳口右耳失语口）聋（左耳口右耳）十视力：正常口 欠佳口（左眼口右眼口）卜一、睡眠：正常 入睡困难口易醒口睡眠时间小时/日辅助睡眠口盲（左眼口右眼口）多梦失眠口药物其他催眠方其他十二、排泄：1、大便：正常口便秘口失禁腹泻次/日,2小便：正常口尿潴留口尿频口尿痛口尿失禁口血尿口其他无口位置：歇口使用药物：有口无口持续口十四、过敏史：有口无口（过敏源症状明确口）十五、评估内容及结论:责任护士签家庭病床护理纪录单.社区卫生服务中心/站姓名：性别：年龄：健康档案号：诊断1、234日期健康问题健康指导内容、效果评价豪名治疗及护理记录医嘱日期医嘱内容（剂量、方法）停止日期治疗记录及护理记录（包括非药物干预、健康教育）执行人签字病房姓名:起始医生签字护士签字长期医嘱停止医生签字护士签字总量金额日期时间日期时间/ZZZ/病例副页姓名科别健康档案号检验报告粘贴单心电图报告单姓名日期心电图号性别年龄科别病房临床诊断曾用药品节律P-RQRSQ-TR-R心率Q-T最大值秒秒秒秒次/分秒心电图特征:心电图诊断医师:
