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1、手卫生执行整改措施篇一：手卫生持续质量改进报告院感持续质量改进报告本项 目 手卫生依从性部 门 院感科负 责人 * 启用时间 20XX.04.0120XX年制*医院医院持续质量改进记录表一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消 化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改 进小组组长：成员：四、改进前现场调研对20XX年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果 统计如下：1.注：五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析方法手卫生教育培训不足制度管理上不够重视，全员手卫生氛不足护士长监控欠有力，手卫生依从性差手卫生用品取得欠方便手卫生意识不强未
2、养成良好的手卫生习惯人员洗手设施不完善理人员配备不足环境六、改进方案1. 规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28）2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、 擦手纸3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂4.向院办 申请增加护士人力配备，弹性排班 5.全科室手卫生相关 知识理论及操作考核6.院感质控员实时检查手卫生执行 情况7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在， 全科知晓并整改八、改进后效果对20XX年2月1日至3月30日手 卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.20XX年2月至3月护士手卫生情况统计表2. 手卫生相关
3、知识理论考试成绩：3. 手卫生操作考试成绩：4. 手卫生依从性持续质量改进前后九、结论1. 手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%； 2.手 卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。篇二：手卫生持续改进措施及效果评价手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经 济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也 能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落 实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况 如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是 否便捷。2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。3、手 卫生正确率
4、及依从性调查。4、医务人员手采样细菌培养。5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考 核。二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能 按照具体步骤和时间要求进行操作。3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于 培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不 能按照洗手指征规范洗手。5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生 长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标(N5cfu/cm2)。三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护
5、士长加强监管，定期自查，发现问题 及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真 正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其 应用到具体工作中，做到双向防护。2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感 染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指 导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培 训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据 实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医 护人员手卫生依从性。3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查
6、， 将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员 的手卫生依从性。五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的 重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。1、20XX 年手卫生正确率统计：一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确 率为82.14%；二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范， 洗手正确率为83.33%；三季度：抽查22人，2人洗手法执 行不规范，洗手正确率为90.91%；四季度：抽查39人，1 人洗手法执行不规范，洗手正确率为97.44%。全 年：抽 查113人，12人洗手法执行不规范，洗手正确率为89.38%。2、20X
7、X 年手卫生依从性统计：一季度：抽查25人，1人洗手依从性较差，洗手依从率 为96%；二季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手 依从率为96.43%；三季度：抽查28人，1人洗手依从性较 差，洗手依从率为96.43%；四季度：抽查28人，2人洗手 依从性较差，洗手依从率为92.86%；全年：抽查109人，5人洗手依从性较差，洗手依从率为95.41%。3、20XX 年手卫生采样结果统计：一季度：抽查26份，1份样本有细菌生长，其中，0份 菌落数超标；二季度：抽查26份，9份样本有细菌生长， 其中，4份菌落数超标；三季度：抽查24份，6份样本有 细菌生长，其中，4份菌落数超标；四季度：抽查24
8、份，7 份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；全 年：抽查 100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数超标。较去年相比，今年手卫生正确率及依从性等已经有显著 提高，仍存在意识不强等问题，但基本达到二甲评审要求， 手卫生工作处于持续改进中。在今后的工作中，要在现有基 础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以 达到控制医院感染，保障患者安全的目的。感染管理科篇三：手卫生持续改进效果分析手卫生持续改进效果分析运用PDCA管理总结一、方案设计1、开始时间：20XX 年 7月2、总结时间：20XX 年 6月3、实施部门：医院感染管理科4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医
9、 院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强 化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性， 加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控 意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具， 特设定20XX 年 7月一12月为整改落实阶段，20XX 年 1月一 6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手 卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%， 手卫生依从性N80%,，洗手方法正确率N90%，手术室等重 点部门外科洗手操作正确率100%。二、存在问题及原因分 析1、医院手卫生设施现状：目前医
10、院洗手池90%是手拧 式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的 干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干； 手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；神经 外科重症病房12个床位没有一个洗手池。2、20XX年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分 临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查 形式）调查，总体七步洗手操作比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消 液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生 执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。3、原因分析（鱼骨图）：图一.手卫生执行情况差原因分析鱼骨图三、制定改进措施（见对
11、策鱼骨图）：图二.手卫生执行情况差对策鱼骨图四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练， 但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手 卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念， 以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫 生。2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫 生设施，确保洗手可及性强、方便、实用、规范。将各重 点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手 液，安装干手装置；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；神外重症 病房内增加24个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。3
12、、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护 理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒 液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员 在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。科室指定专人负 责手卫生用品使用情况，用完及时补充。4、加大手卫生宣传氛围。将原来的洗手池墙贴“六 步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗 手指征、洗手时间；各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液 处张贴精美的洗手宣传贴图；临床办公室电脑均使用手卫 生宣传图作为屏保；将手卫生知识列入健康宣教内容，对 住院患者及家属宣传覆盖率100%。5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充 分认识到手卫
13、生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的 领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生 的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定 期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行 教育，对于做得好的人员提出表扬。6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院 感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考 核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发挥感控小组职责， 每月自查，每季度考核。五、效果评价1、统计20XX、20XX手卫生考核情况数据进行对比分析 （见表二、图三），手卫生操作正确率、依从率逐步提高。DUJINGYAN NO.2 PEOPLES HOSPITAL表二：20XX年14季度与20XX年12季度手卫生考 核统计图三：20XX年14季度与20XX年12季度手卫生考 核情况对比图2、统计20XX、20XX 年每季度各临床病区手卫生依从性，分析手卫生改进情况（见表三、图四）：表三：20XX 年 14季度与20XX年1 2季度各病区手卫生依从性考核统计
