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1、2022年慢性病管理工作计划范文模板时间过得真快，总在不经意间流逝，我们的工作又进入新的阶段，为了今后更好的工作发展，写一份计划，为接下来的学习做准备吧!你所接触过的计划都是什么样子的呢?以下在这给大家整理了一些2022年慢性病管理工作计划，希望对大家有帮助!2022年慢性病管理工作计划1一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%
2、以上，控制率达60%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访
3、管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区
4、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖
5、尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。三、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗
6、，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。罗家洼卫生院20_年_月
7、_日2022年慢性病管理工作计划2一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高
8、高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。二、建档工作目标
9、1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防
10、治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿
11、病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。三、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管
12、理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。2022年慢性病管理工作计划3根据县基本公共卫生服务项目实施方案国家基本公共卫生服务规范中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系
13、统，结合我镇实际制定本实施方案。一、项目目标(一)通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。(二)20_年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60%。二、项目范围和内容(一)项目范围全镇19个行政村，17个村卫生室。(二)项目内容1、高血压患者管理根据高血压患者管理服务规范，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。(1)高血压患者发现发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让高血压患者主动与村
14、卫生室联系;普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。(2)对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖(指血)，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。(4)建立首诊测血压制度对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。(5)高血压高危人群的管理高危人群(收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89m
15、mhg之间;超重或肥胖(BMI24kg/);高血压家族史(一、二级亲属;长期过量饮酒(每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上);长期膳食高盐;每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。2、2型糖尿病患者管理根据2型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，(1)2型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系;人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。(2)对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访
16、，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。(3)2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。三、项目组织与实施(一)组织形式1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增强其责任意识。2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发现高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的
