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1、目 录一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度3三、疑难、危重病例讨论制度6四、会诊制度6五、危重患者急救制度9六、手术分级管理制度12七、术前讨论制度18八、手术安全核查制度20九、核对制度22十、死亡病例讨论制度3十一、病历书写基本规范与管理制度31十二、值班与交接班制度1十三、新医疗技术准入制度3十四、临床用血审核制度39十五、分级护理制度4十六、危急值报告制度44十七、抗菌药物分级管理制度53十八、信息安全管理制度53一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、急救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。二、首诊医师必须具体询问病
2、史，进行体格检查、必要的辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出解决意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同步，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移送接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰,并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行急救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者,首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送。五、被邀会诊的科室医师须准时会诊,执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须
3、分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达到一致意见,由首诊医师负责解决并上报医务科或总值班协调解决,不得推诿。七、复合伤或波及多科室的危重患者急救,在未明确由那一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重患者急救制度，协同急救,不得推诿，不得擅自拜别。各科室分别进行相应的解决并及时做病历记录。八、首诊医师对需要紧急急救的患者，须先急救，同步由患者陪伴人员办理挂号和交费等手续,不得以强调挂号、交费等手续未完毕而延误急救时机。九、首诊医师急救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不适宜转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副
4、主任亲自察看病情，决定与否可以转院,对需要转院而病情容许转院的患者,须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心,并按120患者转运有关规定,进行转院,并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者,预检分诊时应根据患者的主诉与病情限度分清主次,由一科为主管理患者，其她科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次,则首诊科室全面负责，其她有关科室会诊。十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的,首诊医师需及时联系重症医学科,并办理有关转科事宜。十二、凡在接诊、诊治、急救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者,要追究首诊医师、当事人和各有关
5、科室的责任。二、三级医师查房制度一、科主任、主任医师(含副主任医师）每周查房2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参与，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗筹划；决定重大手术及特殊检查及治疗;决定邀请院外会诊;抽查医嘱、病厉的书写质量;结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握状况,进行必要的示教工作；分析病例,解说有关重点疾病的新进展,听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、主治医师每日查房一次,应有住院医师或进修医师、实习医师参与。对所管患者分组进行系统查房,内容涉及：系统理解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查,检查医嘱执行状况及治疗效果，
6、特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指引住院医师及其她主治医师对诊断、治疗的分析及筹划;决定一般手术和必要的检查及治疗;决定出院、转科、会诊；有筹划的检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的错误和不精确的记录;听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面状况;随时观测病情变化并及时解决，随时记录，必要时请上级医师检查患者；积极向上级医师报告经治患者的病情、诊断、治疗等;检查化验报告单，分析检查成果,提出进一步的检查和治疗意见;检查当天医嘱执行状况;开写次晨特别检
7、查医嘱和予以的临时医嘱;理解患者饮食状况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、对于危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时及时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时,下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查、检查报告及所需的检查器材。经治住院医师要报告简要病历、目前状况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据状况做必要的检查和病情分析,并做出明确的批示。每次查房后应及时具体将查房状况、患者的生命体征和重要阳性体征及其变化,以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步解决意见,记录于病程记录之内,并请上级医师签名。六、节假日查房：节假日期间病房应
8、安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观测危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。七、查房时,各级人员应合理站位,查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师(主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其她人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严肃认真，所有参与人员应关闭手机或调为静音，任何人不得互相私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出,以保证查房秩序。九、院领导以及职能部门负责人，应有筹划有目的地定期参与各科的查房，检
9、查理解对患者治疗状况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改善反馈记录。三、疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论合用于如下状况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间有关检查有重要发现也许导致诊断方案的重大变化;病情复杂疑难或者本院本地区初次发现的罕见疾病；病情危重病例或者需要多科协作急救病例以及科室觉得必须讨论的其她病例。二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定,科主任或医疗组长主持,本科(组）医师、护士长以及责任护士参与，必要时邀请有关科室专家参与,特殊状况也可邀请职能部门人员、医院领导参与或者由医院组织全院性讨论。三、讨论前由经管住院医师将有关医疗资料收集完备，必要
10、时提前将病例资料整顿提交给参与讨论人员;讨论时由经管医师简要简介病史、病情及诊断通过;主治医师、副主任医师应具体分析病情，提出开展本次讨论的目的及核心的难点疑点等问题;参与讨论的人员针对该案例充足刊登意见和建议;最后由主持人进行总结,并拟定进一步诊断方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、讨论状况应指定专人详实记录在病历(必须由讨论主持者审视、修改并签名)和疑难危重病例讨论登记本内。四、会诊制度一、临床科室邀请外院专家会诊的有关规定1、遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属规定院外会诊的，可邀请院外专家会诊。2、由经治科室向患者阐明会诊费用等状况，征得患者（
11、或其家属)批准并签字后，非手术患者到医务科填写海阳市人民医院邀请专家会诊申请单，手术患者填写特殊手术报告审批表，由科主任签字后，报医务科审批备案。、由医务科或科室自行与有关医院联系会诊,会诊由申请科主任主持，并安排好陪伴会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时,分管院长和医务科主任参与。二、院内会诊的有关规定、非急症院内会诊，由申请科室填写“院内会诊申请单”；并将申请单送达被请科室，并做好交接登记手续。2、被祈求会诊的科室,在接到“院内会诊申请单”后，由科主任2小时安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完毕会诊。、组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交院内大会诊申
12、请表(紧急会诊除外)并明确会诊主持人(主持人须副高及以上医师或科主任)。医务科根据申请拟定会诊专家后,将会诊专家名单反馈给申请科室,申请科室须提前将院内大会诊申请表送达各受邀请专家,以便受邀专家理解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备;受邀会诊专家须准时达到会诊地点，认真负责地完毕会诊工作。、急诊会诊时，应在“会诊申请单”上注明“急诊”,必要时电话告知。被祈求会诊的科室，必须在10分钟内派专业人员达到申请科室实行会诊。特殊状况下可由值班医师先行解决，根据实际状况请示上级医师指引或由上级医师随后达到现场解决。、在实行会诊过程中，申请科室主管医师应积极简介会诊患者状况,并全程陪伴会诊。会诊医师应及
13、时出具可行性会诊意见,并填写“会诊记录单”。若会诊医师在会诊患者的诊断和解决方面有困难时,应积极请本专业上级医生指引会诊。因同一因素请同一科室医师会诊,前次会诊医师未能为其解决问题的，原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前去会诊。、在急诊会诊过程中，若发现需其她专业人员会诊，由首诊科室主管医生负责继续请会诊,首批达到的会诊人员与其她人员共同组织会诊。、会诊过程中,若患者浮现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊科室进行急救。三、本院医师受邀外出会诊的有关规定、必须严格遵守卫生部医师外出会诊管理暂行规定。、外出会诊医师应当向医务科提供祈求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函或由祈求会诊医院直接向医务
14、科提供加盖公章的书面会诊邀请函。紧急会诊时应当由祈求会诊医院直接与医务科电话联系,经医务科(必要时请示分管院长）批准后,可以先行会诊,但必须事后补办书面手续。3、医务科接到会诊邀请后,在不影响本单位正常业务工作和保证医疗安全的前提下,安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的状况下,应当经院长批准。不能派出会诊医师时,由医务科及时告知邀请医院。4、会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任,外出手术的医师实行的手术不能超过手术分级管理制度的规定。会诊医师应当具体理解患者的病情,亲自诊查患者，完毕相应的会诊工作。、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知
15、邀请医疗机构，并终结会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不合适收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其她具有收治条件的医疗机构诊治。、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊断规范、常规，发生医疗事故争议时,由邀请医疗机构按照有关法律法规进行解决。8、外出医师会诊结束返回本单位后，应当立即向所在科室负责人报告有关会诊状况，并在2个工作日内向医务科报告有关会诊状况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊状况与其年度考核相结合。、会诊费用按照300-00元/例次收取,会诊费归会诊医师。1、医师未经许可擅自赴外院会（坐)诊者,不管与否在岗,一律按每次计旷工一天论处,一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者,依法予以行政处分或者纪律处分。擅自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。五、危重患者急救制度1、重危患者的急救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持急救工作。科主任或正(副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持急救工作，但必须及时告知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。护士长做好护理人员分工,各负其责，如护士长不在班,领班护士负责组织急救,不得延误,必要时报请护士长参与急救。特殊患者或需跨科协同急救的患者应及时报请医务科
